医疗安全与医疗质量18项核心制度

医疗安全与医疗质量18项核心制度内容摘要：

医务科 应向业务副院长汇报 ，参加并主持会诊。 三 、院外会诊 需要申请院外会诊的病人，由经治科室主任提出，并填写院外 会诊 单 ，报医务科 同意，并与有关医疗机构联系，确定会诊时间。 对于轻症病员，如有必要，可携带病历陪同病员到院外会诊；也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。 院外会诊的有关 要求应符合卫生部 2020 年 4 月颁发的《医师外出会诊管理暂行规定》。 上述各项会诊，均应由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。 应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。 申请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。 九 、 手术分级管理制度 为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照《医院 管理评价指南（试行）》的要求，制定本制度。 手术分级 手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。 依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 手术医师分级 ： 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分 级。 所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 （一）住院医师 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者。 高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作 2 年以上者。 （二）主治医师 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。 （三）副主任医师 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以上者。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。 （四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下， 可主持一级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 （三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 （四）高年资主治医师：可主持 三级手术。 （五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 （六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 （七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 （八）资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 （九）任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。 四、手术审批权限 手术审批权限是 指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。 常规手术 四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。 三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。 二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。 （二）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含 70岁以上高龄患者的手术）。 须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科 负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。 急诊手术 拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。 若属高风险手术或拟作手术超出自己 手术 权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。 原则上应由具备实施 该项手术资格的医师主持手术。 在紧急抢救生命的情况下，而上级医生已 经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 急诊手术中如发现 需施行的手术超出自己的 手术 权限时，应立即口头上报请示。 新技术、新项目、科研手术 一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批 表”，签署同意意见后报医务科备案，并由医务科 负责人审批或提交 业务 副院长 审批。 高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字（ 2020） 143 号文《应用医疗新技术、新业务管理办法》执行。 （五）其他特殊手术 １． 被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。 ２． 被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。 ３． 70 岁以上的高 龄病人的手术。 ４． 器官摘除手术。 ５． 可能导致毁容或致残的。 ６． 已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。 ７． 在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。 （六） 外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫生部第 42 号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行）。 （七） 本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》和卫生部令第 42 号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。 外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。 （八）外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。 六、行政管理 各科室和 各级 医师必须严格执行本制度。 在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不 影响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医务科 ，术毕一周内补办相关手续。 对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。 七、 明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。 手术分 级标准（暂行） 一、外科系统 四级手术： 1． 普通外科 （ 1）全胃切除术、胃癌扩大根治术；（ 2）左右半肝切除术、肝左外侧叶切除及楔形切除；（ 3）胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术；（ 4）胆道再次手术；（ 5）腹主动脉瘤切除、移植术；（ 6）带血管胎儿胰腺移植术；（ 7）经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术、血管移植术；（ 8）扩大全胰腺切除术；（ 9）甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺切除术；（ 10）右心耳下腔静脉旁路移植术；（ 11）腹腔内肿瘤联合 3 种以上脏器切除；（ 12）新开展的各种手术；（ 13）诊断不明确的探查术。 2． 心胸外科 （ 1）“法四 39。 ”、 法三 矫治术：（ 2）伴肺动脉高压的房室缺修补术；（ 3）主动脉缩窄、腹主动脉瘤血管再造术；（ 4）心脏多瓣膜置换及成形术； (5)冠状动脉架桥术；（ 6）复杂的心内畸形矫治术及短路术；（ 7）主动脉瘤切除术；（ 8）纵膈瘤切除术；（ 9）新开展的各种手术；（ 10）诊断不明确的探查术。 3． 神经外科 （ 1）经幕上、下入路各种肿瘤切除术；（ 2）经幕上、下入路各类动脉瘤夹闭术；（ 3）经幕上、下入路畸形血管切除术；（ 4）自体（异体）肾上腺髓质或黑质脑内移植术；（ 5）新开展的各种手术。 4． 泌尿外科 （ 1）肾血管手术；（ 2）肾移植术；（ 3）经皮肾镜取石；（ 4）肾上腺手术；（ 5）新开展的各种手术；（ 6）诊断不明确的探查术。 ５． 骨伤科 （ 1）全关节人工关节置换术；（ 2）血管蒂指（趾）再造术；（ 3）断肢（指、趾）再植术。 三级手术： １． 普通外科 1）甲类手术以外的肝、胆、胰、脾的各种手术；（ 2）胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术；（ 3）肝脾损伤的处理；（ 4）直肠切除术、回盲部切除术；（ 5）结肠造口术、各段结肠癌根治术；（ 6）甲类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术；（ 7）乳癌根治术；（ 8） 门静脉高压的各类分流术及断流术；（ 9）各段肠癌根治术；（ 10）腹部损伤剖腹探查术。 ２． 心胸外科 （ 1）心包部分切除术；（ 2）房缺室缺修补术； （ 3）心脏单瓣置换术、扩张分离术及成形术；（ 4）动脉导管未闭手术；（ 5）心脏大血管造影诊断；（ 6）全肺及肺叶切除术；（ 7）胸膜切除术；（ 8）除甲类以外的纵膈手术；（ 9）气管支气管成形术；（ 10）人工心脏起搏器置入术；（ 11）人造血管移植术；（ 12）颈及胸上段食管癌切除术；（ 13）颈部血管瘤切除术；（ 14）结肠代食管术；（ 15）除甲类以外的胸腔探查术。 ３． 神经外科 （ 1）除甲类以外各种颅内手术；（ 2）椎管内外各种手术；（ 3）各种神经吻合术；（ 4）开放性颅脑损伤清除术；（ 5）各类颅骨手术；（ 6）各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术；（ 7）经股动脉插管全脑血管造影术；（ 8）经颅动脉穿刺脑血管造影术。 ４． 泌尿外科 （ 1）除甲类以外的肾脏手术；（ 2）输尿管手术；（ 3）膀胱手术；（ 4）泌尿系（尿道以上）造口、修补、成形手术；（ 5）前列腺摘除术；（ 6）阴囊、阴茎。