医院十四项核心制度microsoftword文档

医院十四项核心制度microsoftword文档内容摘要：

一、手术及有创操作分级 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。 依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： (一 )四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 (二 )三级手术：技术难度较大、 手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (三 )二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (四 )一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二、手术医师分级 依据其卫生 专业 技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。 所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 (一 )住院医师 ：从事住院医师岗位工作 3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2年以内者。 ：从事住院医师岗位工作 3年以上，或获得硕士学位、取 得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作 2年以上者。 (二 )主治医师 13 ：从事主治医师岗位工作 3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2年以内者。 ：从事主治医师岗位工作 3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2年以上者。 (三 )副主任医师： ：从事副主任医师岗位工作 3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2年以上者。 ：从事副主任医师岗位工作 3年以上者。 (四 )主任医师 :受聘主任医师岗位工作者。 三、各级 医师手术权限 (一 )低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二 )高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三 )低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (四 )高年资主治医师：可主持三级手术。 (五 )低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六 )高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七 )主任医师：可主持四级手术 以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八 )对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 14 (九 )任何级别手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。 四、我院手术权限暂按二级医院规定实施 五、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。 (一 )常规手术 ：分管院长审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。 ：分管院长审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。 ：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。 ：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知 （二） 资格准入手术 资格准入手术是指按 上级 卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。 由 省卫生厅 或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。 已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。 任何级别的资格准入手术均由医院院长签发手术通知单。 （三）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。 须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单 15 （四）急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。 若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。 原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。 但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理 的抢救手术，不得延误抢救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。 （五）新技术、新项目、科研手术 、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。 、新项目、科研手术由医院上报 省卫生厅 审批。 必要时由 省卫生厅 委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。 对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。 （六）其他特殊 手术 、澳、台护照的。 、省保健对象的。 （异地行医必须按 《 执业医师法 》 有关 16 规定执行）。 以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 （七）外出会诊手术 我院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》的要求办理相 关审批手续。 外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。 （八）外藉医师在我院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。 六、行政管理 (一 )各级医师必须严格执行此规范。 (二 )具备条件的科室向医务科就开展超权限范围手术项目提出申请，经对医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等进行综合考评合格后，由医务科向卫生行政主管部门提交申请，审批同意方可进行。 (三 )在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超我院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应及时报医务科，由医 务科邀请上级医院会诊并电话报请卫生行政主管部门批准后方可进行，术毕一周内科室补办书面手续。 (四 )科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。 (五 )超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会、医学伦理委员会讨论同意后，报卫生行政主管部门批准。 申请批准时需提供以下材料：①相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技 17 术开展情况，设备、基础。