医疗质量医疗安全考核方案

医疗质量医疗安全考核方案内容摘要：

85% 降低 1%扣 2 分，并要求有改进措施。 未登记扣 3 分 病理报告单规范、准确、发出及时 一般病理检查报告在 3 个工作日内，免疫组化在 5 个工作日内出具，未做到每次扣 1 分 /例 妥善保管、处理病理标本 未按规 定执行每次扣 1 分 /例 执行传染病管理规定，妥善处理标本 未按规定执行每次扣 1 分 /例 按要求登记、发放、保存检查结果 未做到每发现一次扣 2 分 严格执行贵重仪器、设备操作规程，妥善保管、维护仪器及设备 未做到每发现一次扣 1 分 执行会诊制度 对疑难病例诊断不明，未组织会诊每发现一次扣 2 分 /例 1按规定程序保管，查、借阅病理切片资料 未按规定执行每发现一次 1保持室内清洁卫生 未做到每次扣 2 分 、 药剂科工作质量考核表 10 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分 门诊、住院部窗口服务质量： （ 1）发药袋上写清药名及用法 （ 2）保证发药准确无误 （ 3）耐心解释病人的询问 （ 4）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改 抽查现场，检查工作，一项未做到者扣 2 分 严格药品集中招标，严格药品出、入库手续 未做到一项，一例次扣 5 分 严格麻醉药品和第一类精神药品管理，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符 不符合《麻醉药品管理条例》规定扣 1 分，无专柜存放扣 4 分，帐物不相符扣 4 分（并另行处理） 严格执行查对制度 发药发生差错一次扣 5 分， 发错药造成后果另行处理 根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限 抽查处方，发现一例扣 分 /张 执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格 该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣 5 分 跟踪 /随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，若有情况及时上报医务科 根据举报、投诉，发现一例不作为扣 5 分，情节严重者另行处理 积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建议 根据临床反馈，未及时参与扣 3分；未到场扣 10分 /例次。 并另行处理 内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），入库时间、失效期清楚 摆放零乱扣 3分 /窗，发现过期、淘汰、变质药品扣 10分，并另行处理 有发（用）药差错登记、报告、处理制度。 原因分析、改进措施记录清楚 现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣 2 分 1严格禁止新药临床试验 违反规定扣 20 分，并另行处理 1严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整 投诉处理记录不完善扣 1 分 1药品动态监测（如围手术期用药 ）及超常预警报告，定期上报、公示结果 合理用药建议及药品监测不完善扣 1 分 /例次 1麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿 /废贴回收、麻 /精处方销毁、剩余药品回收等记录完整 查看记录，不完善扣 1 分 /例次 1门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措施 发现未建立病历扣 1 分；未签署《知情同意书》扣 ；未留存诊断证明或身份证明复印件扣 分。 接诊医师责任者双倍扣分。 1定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训 无培训扣 10 分；考核记录不完善扣 分 1积极为临床提供药品设备采购、维护服务，无推诿、拖延 推诿、不及时扣 5 分。 另根据临床满意度扣分。 、 放射科（ CT DR）工作质量考核表 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分 按照《放射诊疗管理规定》，严格执行质量管理控制表并有整改措施 查看记录或抽查相关人员，了解质控表及执行情况。 不知道不得 分，执行有缺陷扣 1 分 /例次 急诊 X 线照片，随到随检查，及时报出结果。 实行 24 小时服务 一例未做到扣 2 分 严格执行影像资料的保存、使用流程 等 未达到规定要求扣 1 分 X 片检查阳性率≥ 70%、 CT 检查阳性率≥ 70% 降低 1%扣 2 分，并要求有改进措施。 报告及时、规范、有审核 急诊影像≤ 30 分钟；常规影像≤ 2 小时；大型影像设备（如 CT）、造影等≤ 48 小时。 现场抽查或查阅报告，未做到扣 1 分 /例次 11 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分 报告单诊断准确，内容完整 对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例 扣 5 分 严格执行影像报告的分级审核、签字 本院医师未符合签发一例扣 2 分。 不按签收制送报告单一次扣 1分 对员工有防护培训、健康档案 无记录 扣 3 分，记录不完善扣 1 分 定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录 查看相关记录，记录不完善扣 1 分 开展临床随访或与临床联合读片，每月不得少于 1 次，有记录 每缺一次扣 2 分，无记录扣 4 分 1科主任每半年到临床征求意见 未做到扣 5 分，做的不好，酌情扣分 1开展临床随访每月至少一次 未做到扣 2 分，做的不好，酌情扣分 、 超声科、心电图室工作质量考核表 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分 一般检查不预约时间，检查开始到出具结果时间≤ 30 分钟 无特殊原因每延长一天一例 扣 1 分，无故拖延扣 5 分 报告及时、准确、规范，有审核 报告内容与病人情况不符一例扣 3 分，结论与描述不一致扣 2 分，未签名扣 1 分 报告单一律由本院医师复核发出 未做到，扣 5 分 对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字 随机抽查报告单，不合要求扣 2 分 建立疑难病例会诊讨论制度，做好讨论记录 未建立制度扣 10 分，执行缺陷扣 5 分 业务培训、学习资料完整 无相关记录扣 5 分 计划生育管理规定 违反相关规定一次扣 2 分，违反“两非”规定扣 20 分 院感质量考核标准 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分 参加医院组织的会议（院感知识学习、考试） 科室每季召开院感知识培训一次并有记录及到会签名 会议缺席一次一人扣 1分，抽考或提问院感知识不知晓一次扣 1 分，科室会议无记录扣 1 分、签名不全扣 1 分 认真开展规定的各项监测，院感办抽查监测及时填写院感病例报告卡，上报院感病例并积极采取有效措施控制院感，掌握多重耐药菌感染控制措施、规范采集送检标本 监测不合格一项扣 1 分，缺做或化验单填写不规范一项扣1 分 发现院感病例漏 1例扣 1 分，未及时采取措施积极控制扣1 分 多重耐药菌感 染控制措施一人未掌握扣 1分，标本采集不规范一次扣 1 分 合理使用抗菌药物，治疗用抗菌药物病原学送检率＞ 30%，围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤ 72小时；住院患者抗菌药物使用率 60%门诊患者抗菌药物使用率 20%（按处方数计） 抗菌药物使用不合理一份病历扣 1 分；各项指标每降低 5个百分点扣 1 分 加强对各种管道（留置针、胃管、导尿管、引流管、呼吸机管道等）的管理，防止感染发生，并做好记录重复使用的医疗用品须消毒并安规定及时更换对危重患者（生活不能自理、昏迷病人）须注意口腔卫生，实施正确的口腔 护理，并做好记录 重复使用的医疗用品使用违反规定一处扣 1 分；危重病人未做口腔护理一人扣 2 分； 治疗室环境清洁，区域划分明显，物品摆放整齐、规范，不存放与治疗无关的物品 紫外线消毒灯管清洁，照射强度合格 严格执行无菌操作规范 了解消毒液名称、浓度、使用方法、注意事项 环境不清洁，区域不划分、物品摆放不符合规定一处扣 1分 紫外线消毒灯管不清洁扣 1分，照射强度不合格一根灯管扣 1 分，违反无菌技术操作规范一次扣 5 分 不知消毒液名称、浓度、使用方法、注意事项一项扣 1 12 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分 分 洗手处张贴洗手流程图，使用洗手液、 速干手消毒剂、擦手纸巾，治疗车、治疗盘、各诊室配备速干手消毒剂。 在诊疗、护理每个病人前后和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或 手消毒，必要时戴手套 一处不符合要求扣 1 分 消毒药械、一次性使用医疗用品、规定可以重复使用的医疗器械，外包装、标签、有效期浓度以及购进、存放符合规范严格按《医院外来器械的管理规定》管理外来器械 各种器具用后按要求正确处理 根根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗 器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒能正确选择消毒或灭菌方法， 并能掌握消毒剂的选用原则和配制方法，合理使用消毒剂 各种医疗器械、医疗用品的管理不符合规定一处扣 1 分； 外来器械的管理不符合规定一处扣 2分，各种器具用后处理违反规定一项扣 1 分 不符合要求每项扣 1 分，一人一项不知晓扣 1 分 医疗废物按规定分类、收集、回收（包括各种废弃标本分类处理（化学或物理消毒、灭菌或回收），密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全不得买卖、转让，遗撒医疗废物医疗废水的排放符合规定 不符合要求每项扣 1 分 买卖、转让医疗废物，或造成医疗废物遗撒的 一次扣 10分 工作人员应遵循标准预防原则，在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或 手消毒，必要时戴手套必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、防护服、隔离服、手套等。 为就诊的呼吸道发热病人提供口罩病人用过的医疗器械、用品，除被阮毒体、气性坏疽及突 发原因不明的传染病病原体污染外，均应先清洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，必须按规定严格消毒，达到排放标准后方可排放切实做好职业暴露的防护和暴露后的处理与上报工 作 无防护用品扣 1 分，未做防护或不当扣 1 分 使用后的医疗用品处理违反规定每项扣 2 分 院感质控指标：Ⅰ类手术切口感染率≤ %；医疗器械灭菌合格率达 100%；院感发生率≤ 7%，院感漏报率﹤ 10%；院感病例病原学送检率≥ 50%使用中的消毒剂≤ 100cfu∕ ml，不得检出致病性微生物 各项指标每超过一个百分点扣 1 分 1无因医院感染引发的医疗纠纷、医疗事故发生 因管理不当造成不良后果者，一项扣 5 分，构成医疗事故者扣 10 分 护理医疗质量考核 、基础护理质量考核标准 检查内容 考 核方法与扣分标准 扣分 、病情、病人生活自理能力相符 现场查看病人医嘱与病情、生活自理能力是否相符，一位病人不相符扣 1 分 ，每位护士分管病人数≤ 8 人，责任护士知晓病人“十知道”（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况），实行全程、连续、无缝隙护理 现场查看责任护士分管病人数；询问责任护士“十知道”掌握情况，其中病情包括诊断和阳性体征、重要的检查结果等不合格扣 1 分。 、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆 放整齐；床下无杂物；便器、脸盆、鞋子等物品规范放置 现场查看，不合格扣 1 分。 、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无污迹；指（趾）甲平整无污垢。 随机查看、询问病人一人一项不符合要求扣 分 ，患服清洁；护士协助病人更衣时注意保暖 随机查看、询问病人一人一项不符合要求扣 分 ，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴，每周 1 次头发护理 随机查看、询问病人一位病人未落实扣 2 分 ：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动； 有预防压疮护理措施；取舒适体位， 随机查看、询问病人一项不符合要求扣 分 13 检查内容 考 核方法与扣分标准 扣分 保持患者的功能位，预防垂足；运用约束带患者，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤破损。 各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定 ：指导患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环境清洁；送饭到床头，协助患者进餐，落实餐前洗手及清洗餐具；为需要鼻饲的患者落实鼻饲护理，观察胃肠道反应 随机查看、询问病人指导订餐一人一项未落实扣。