解决方案]湖北省中医院电子病历系统建设方案

解决方案]湖北省中医院电子病历系统建设方案内容摘要：

.............................................................................................................................. 49 项目实施组织机构 ............................................................................................................ 49 机构组成 ............................................................................................................................ 50 项目管理 ............................................................................................................................ 50 工作交付文件 .................................................................................................................... 51 实施流程 ..................................................................................................................................... 51 电子病历项目实施范围 ................................................................................................... 51 项目准备 – 任务 0 .......................................................................................................... 51 项目启动 任务 1 ........................................................................................................... 52 业务需求分析确认 – 任务 2 .......................................................................................... 52 系统接口开发 – 任务 3 .................................................................................................. 52 临床业务实施 – 任务 4 .................................................................................................. 53 用户上线操作培训 任务 5........................................................................................... 53 7 系统配置 ................................................................................................................. 54 硬 件配置 ..................................................................................................................................... 54 数据库服务器 .................................................................................................................... 54 应用服务器 ........................................................................................................................ 54 客户端 ................................................................................................................................ 54 网络能力 ............................................................................................................................ 54 远程服务及支持平台 ....................................................................................................... 54 系统软件 ..................................................................................................................................... 54 服务器配置建议方案 ................................................................................................................ 55 5 1 概述 党中央、国务院在《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出要大力推进医药卫生信息化，加快医疗卫生信息系统建设，要以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。 电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必 需的重要临床信息资源。 卫生部去年已经颁布了《电子病历基本架构与数据标准》、《 卫生系统电子认证服务管理办法 》等一系列信息化相关文件，为电子病历在全国的大范围顺利的推广提供了保障。 电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储，而是整个医疗过程的全面信息化。 电子病历系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来，并能够针对这些 数据进行后期的处理、查询和统计。 电子病历系统 是计算机应用向临床发展的需要， 能 提高医疗工作效率，提高医疗工作质量 ， 满足临床科研和教学需要， 同时还能够 为医院管理服务 ，提升医院的管理水平和服务水平。 电子病历系统还能够 支持病人信息的异地共享，实现个人健康记录， 并可以伴随病人流动 实现数据的传递。 2 医院 信息系统 总体 功能结构 整体结构 医院信息系统是庞杂而又要求精确的有机体系。 数字化医院包括的功能模块可以分为临床信息系统电子病历（ CIS）、医院信息管理系统（ HIS）、医学影像存储和传输管理系统（ PACS）。 建设数字化医院要求将这三大部分有机地系统地整合，实现各类信息的共享和管理，以及在此基础上的信息挖掘，从而进行进一步的医疗信息利用。 以电子病历（ EMR）为中心融合 HIS和 PACS系统的医院信息系统建设，是实现 数字化医院比较可行的一种模型。 如图： 6 医学影像存储和传输管理系统（ P A CS ）医院管理系统（ HIS ）检验设备（ L AB ）其它系统 药品及物流管理系统CTMRIDRCRDSA行政办公财务核算医保系统电子商务电子病历(EMR)以电子病历为中心的核心数据库主干应用系统模块外围应用系统及医技设备接入 其中，电子病历是核心，所有医疗数据都要统一体现到电子病历之中，电子病历包含了病人的基本信息和病程的医护信息，而且电子病历的建设涉及到整个医院数字化建设的基础设施的架构和选型设计，因此电子病历既是核心又是基础。 PACS 系统，牵涉的医疗设备最多，最为贵重，数据标准最为复杂，新型的医疗设备大多附合数据的国际标准接口 DICOM3，旧式的一些设备则无标准接口，此时要考虑进行该设备的二次开发或更新设备的问题，另外， PACS 系统建设的成本投入也较大，它的数据存储量和传输量也都比电子病历大很多倍，而且还存在数据的无损压缩、存储、显示等问题。 但 PACS 系统是成功实施数字化医院的关键，它是未来医院无胶片化的发展方向。 目前，PACS 系统已有国际组织对其建设的技术及数据标准进行统一管理。 PACS 系统不仅是实施数字化医院的关键，也是有实现远程医疗援助和诊断的有效手段。 医院管理系统（ HIS）要解决和实现的是将原来不同阶段开发的管理信息系统转换到以电子病历为核心的信息查询、统计、分析的资源管理系统，它是基于电子病历和 PACS 上层的资源管理系 统，为医院为决策提供可靠的资料分析。 检验设备主要是通过管理系统（ LIS）与电子病历接口，使检验数据融合到电子病历中去，它的建设有条件的话可以与电子病历同步考虑，以电子病历数据结构为标准进行接口程序的设计与开发。 药品及物流管理系统属于医院的后勤保障体系，它要紧紧靠近电子病历来建设，它的建设是对医院的管理和运行的根本改变，牵涉到旧的管理模式的操作方式的改变，这一阶段会 7 直接关系到一些员工的切身利益，是数字化医院推行中存在较大阻力和难度的部分。 当然，数字化医院还要与社会医疗保险系统有良好的接口，以及与医院的电 子商务建设有一体化的扩展接口，使医院向社区延伸，变被动求诊服务为主动保健咨询服务，这是利用数字化医院扩大医院的影响力，扩大社区服务人群。 临床资料数字化 所谓临床资料数字化，就是电子病历。 根据美国医学计算机化委员会 1991 年的定义，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。 电子病历并不是将现有纸病历简单地电子计算机化，它包括了患者纸张病历的原有内容，而且反映了患者整个的医疗过程，储 存了患者全部的医疗信息，包括病史、各种检验检查和影像资料，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。 电子病历（ EMR/CPR）是病人诊疗过程的完整纪录，是 HIS系统的重要组成部分。 电子病历包括病历首页、入院记录、病程记录、医嘱、检查结果等部分。 电子病历系统应具备病历的整合视野、知识库的存取应用、医嘱及临床资料之输入界面、整合的通讯支援及临床决策支援等功能。 电子病历资料至少包含下列六种不同的格式： 1.文字 (Text， 如 SOAP、 Progress Note 等 )。 (Graphics， 如临床医师手绘图形 与手写注解等 )。 (Images， 如 X 光、 CT 等 )。 (Numerical， 如检验数据等 )。 (Sound，如心音、临床医师口述报告等 )。 (Fullmotion video，如内视镜过程或手术过程记录等 )。 在医院， ； ； 3. 影像资料由各种设备在检查过程中或通过实验得到； 、检查等方式得到； 资料通过录音设备录制得到；。 电子病历将这六种不同格式的资料集成在一起，建立临床 数据对象模型，形成统一完整的临床资料管理体系。 系统 之间 互连互通 围绕着电子病历系统，各类数据管理或采集系统串接起来，实现互连互通。 8 电 子 病 历 系 统 ( E M R )P A C SL I SI C UC C UO P S麻 醉血 透管 理 系 统 ( H I S )A D T O R D E Rp a t i e n t 各种数据的采集完成后，将结果或索引（ PACS 系统数据量太大，无法将结果图象送出保存）送到电子病历系统中保存。 而电子病历提供各类系统对临床资料调用的需要。 这是数据接口。 另外还有工作流接口。 针对不同系统在一个业务流程中的角色，各系统之间实现流程互连，达到协同工作的目的。 9 3 发展电子病历系统的价值 电子病历在临床应用中的益处 促进 医疗病历书写的规范化和标准化 手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范， 特别是在医学术语方面，目前临床上表述多种多样，甚至存在大量书写错误，而通过利用电子病历系统，利用病历模板、辅助输入等技术，电子病历格式将更模式化、规范化， 如 保证 病历。