霸州市专科医院质量环境管理手册(编辑修改稿)

霸州市专科医院质量环境管理手册(编辑修改稿)内容摘要：

科 医 院 质量、环境管理手册 页 码： 第 21 页 共 57 页 修订状态： 0 章节号： 标 题： 规划（策划） f. 所制订的环境管理方案必须包括所有的重要环境因素。 环境管理方案的审批和实施 a. 制订修订后的环境管理方案报部门领导审核，主管副院长批准； b. 为确保环境管理方案的有效实施，医院最高管理层要保证所需资源的落实； c. 各责任部门要制定落实环境管理方案的具体措施，由办公室负责对其进行监督。 当项目涉及到新的开发和新的或修改的活动、服务或服务时，应对环境方案的有亲内容进行修订或更新，实施动态管 理，确保方案的适宜性。 a. 环境管理方案应随着医院活动、服务或服务的变化而及时调整和修订； b. 在环境目标指标发生重大变化时，办公室应组织有关职能部门对环境管理方案进行修订或补充； c. 在管理评审或审核过后，应针对评审或审核的要求对管理方案进行适当的修订。 d. 更改由办公室提出，执行原审批程序。 霸 州 市 专 科 医 院 质量、环境管理手册 页 码： 第 22 页 共 57 页 修订状态： 0 章节号： 标 题： 职责、权限与沟通 （组织结构和职责） 职责、权限与沟通（组织结构和职责） 职责和权限 医院院长根据医院的管理需要设立医院的管理架构，明确各职能部门的职责、权限（详见质量体系职能分配表、环境体系职能分配表）。 组织 结构图及职能分配表：见附表 职责、权限  院长： a 贯彻院长负责制的管理体制，规定各级管理级别的职权范围，协调管理关系，完善医院运作机制，保证医院管理的正常运转。 b 研究医院战略目标和服务宗旨，制定相应的质量、环境方针和质量、环境目标并组织实施。 c 建立以顾客为关注焦点、满足顾客和法律法规要求的管理机制并不断完善和持续改进医院的质量、环境管理体系，建立医院的沟通和培训机制，以使医院各职员理解其重要性并贯彻实施， d 向医院医务人员传达满足顾客和法律法规要求的重要性，提高全员守法意识； e 配备充分合理的资源， 以确保医院质量、环境管理体系的有效实施，保证实现质量方针和质量目标，实现持续改进，不断完善、改进管理体系。 f 主持院长办公会，协调指导副院长及各部门工作。 g 负责医院各级管理人员职务的鉴定、录用、辞退等工作，负责医院人力资源管理工作。 h 负责医院重要公关接待工作和处理患者重大投诉。 i 负责任命质量、环境管理者代表，审批《质量、环境管理手册》，组织、霸 州 市 专 科 医 院 质量、环境管理手册 页 码： 第 23 页 共 57 页 修订状态： 0 章节号： 标 题： 职责、权限与沟通 （组织结构和职责） 主持质量、环境管理评审，审批管理评审报告；。 j 履行医院安全、消防第一责任人的所有职责。 k 向董事会提出需由董事会讨论通过或决定的议案，完成董事会授权或交办的其它工作。  管代 a. 负责测量、分析和改进总则 b. 负责不合格控制 c. 负责纠正措施和预防措施 d. 负责环境管理体系文件  办公室 a. 负责文件控制和记录控制； b. 负责人力资源； c. 负责服务实现的策划； d. 负责监视和测量装置的控制； e. 负责顾客满意调查、内部审核、过程的监视和测量； f. 负责环境因素、法律与其他要求、目标和指标、环境管理方案、监视和测量、环境管理体系审核； g. 负责培训、意识和能力、信息交流、文件控制、记录、管理评审。  总务科 a. 负责基础设施、工作环境 b. 负责运行控制、应急准备和响应  类风湿科 霸 州 市 专 科 医 院 质量、环境管理手册 页 码： 第 24 页 共 57 页 修订状态： 0 章节号： 标 题： 职责、权限与沟通 （组织结构和职责） 求、医疗和服务提供的控制、标识和可追溯性、服务的监视和测量；。  正骨科 a．负责与服务有关的要求、医疗和服务提供过程的确认、标识和可追溯性、服务的监视和测量； b. 负责运行控制  妇产科 a. 负责与服务有关的要求、医疗和服务提供过程的确认、标识和可追溯性、服务的监视和测量； b. 负责运行控制  甲状腺科 a. 负责与服务有关的要求、标识和可追溯性、服务的监视和测量； b. 负责运行控制  防保科 a. 负责与服务有关的要求、标识和可追溯性、服务防护； b. 负责运行控制。  护理部 a. 负 责与服务有关的要求、标识和可追溯性、服务防护； b. 负责运行控制。  手术室 a. 负责与服务有关的要求、标识和可追溯性、服务防护； 霸 州 市 专 科 医 院 质量、环境管理手册 页 码： 第 25 页 共 57 页 修订状态： 0 章节号： 标 题： 职责、权限与沟通 （组织结构和职责） b. 负责运行控制。  药库 a. 负责与服务有关的要求、标识和可追溯性、服务防护、采购； b. 负责运行控制。  病案室 负责标识和可追溯性、服务防护、服务的监视和测量、数据分析；  化验室 负责医疗和服务提供的控制、标识和可追溯性、运行控制。  功能科 负责与服务有关的要求、医疗和服务提供的控制、标识和可追溯性、运行控制。  内审员 a. 经过培训取证，根据内审需要可请为内审员； b. 在 内审前经管理者代表或审核组长同意，按审核计划参加内审； c. 按审核组分工、编制检查表； d. 按审核组长批准的检查表执行现场审核； e. 按审核取得客观证据开具不合格报告； f. 对纠正措施实施验证； g. 审核组长依据审核结果对受审核方开具审核报告，并向管理评审传递信息； h. 内审员学习新标准，不断提高自身素质，适应审核需要。 霸 州 市 专 科 医 院 质量、环境管理手册 页 码： 第 26 页 共 57 页 修订状态： 0 章节号： 标 题： 职责、权限与沟通 （组织结构和职责） 管理者代表 院长任命管理者代表，其职责和权限如下： a. 确保按照 GB/T1900120xx idt ISO9001： 20xx 和 GB/T240011996 idt ISO14001： 1996 标准要求建立、实施和保持有效的管理体系，审核《质量、环境管理手册》，批准《程序文件》并指导、监督运行。 b. 负责组织内部质量、环境体系审核工作，并对质量、环境管理体系有效性进行评价、分析，向院长报告体系运行情况及改进需求。 c. 负责进行管理评审策划，制定《管理评审计划》，筹备管理评审，协助院长做好管理评审工作，并负责组织人员对评审提出的纠正和预防措施情况进行跟踪； d. 审批医院《重要环境因素登记表》； e. 负责环境目标、指标和管理方案的审查和实施。 f. 负责就质量、环境管理体系有关事宜与外部各方面的联络工作。 信息 交流（内部沟通） 内部信息交流的主要内容： a. 质量、环境方针、目标指标、管理方案； b. 重要环境因素及相关信息； c. 职责和权限的信息； d. 培训信息； e. 过程和监视和测量的信息； f. 不符合、纠正与预防信息； g. 内审、外审及管理评审信息； 霸 州 市 专 科 医 院 质量、环境管理手册 页 码： 第 27 页 共 57 页 修订状态： 0 章节号： 标 题： 职责、权限与沟通 （组织结构和职责） h. 相关的法律、法规及其他要求变更的信息； i. 质量、环境及其处置信息。 各部门与政府机关、供方、患者等进行必要的信息交流 ，对涉及服务质量管理及重要环境因素的外部信息应进行及时处理，外部交流的主要内容 : a. 顾客对服务质量的投诉或要求； b. 相关法律、法规的变更信息； c. 质量、环 境的有关信息； d. 环境监测测量结果的信息； e. 外部审核与监督检查的信息； f. 相关方的投诉信息等。 医院采用简报、会议、布告栏、内部刊物、电子媒体等各种方式就质量、环境管理体系过程的有效性，包括质量要求、质量目标及其完成情况以及实施的有效性进行内部沟通，在不同职能部门和不同层次人员之间建立纵向和横向的联系，确保质量方针、质量目标及顾客需求和期望的有关信息在医院内得到及时沟通，达到全员参与的效果。 医院内定期召开各级别的管理会议，并以会议纪要的形式将会议内容予以传达。 会议包括： a. 医院定期召开各级别的管理 会议； b. 院长办公会； c. 其他会议。 霸 州 市 专 科 医 院 质量、环境管理手册 页 码： 第 28 页 共 57 页 修订状态： 0 章节号： 标 题： 管理评审 管理评审 总则 为确保质量、环境管理体系，包括质量方针、质量目标持续的适宜性、充分性和有效性，医院建立并保持 《管理评审控制程序》。 管理评审资料按照要求由办公室管理。 评审输入 管理者代表组织办公室编制管理评审计划。 办公室组织有关部门按计划内容的要求收集整理有关文件和数据资料提交管理评审，包括： a. 质量、环境管理体系内外部审核报告（包括内部、顾客和认证机构的审核报告）； b. 质量、环境方针、目标、指标及方 案完成情况和重要环境因素的控制情况及纠正预防实施状况。 c. 顾客投诉的处理结果及顾客满意度的测量分析报告； d. 法律法规执行情况。 e. 检验结果及目标完成情况； f. 过程及服务的质量趋势及服务质量因素关键特性的控制结果； g. 上次管理评审的跟踪措施的执行情况； h. 影响质量、环境管理体系有效运行的因素，即可能引起管理体系的变化（如医院的组织机构、服务结构、资本结构的重大改变和调整、相关法律法规、标准及其它要求的变更）； i. 各部门提出管理体系持续改进建议。 评审输出 霸 州 市 专 科 医 院 质量、环境管理手册 页 码： 第 29 页 共 57 页 修订状态： 0 章节号： 标 题： 管理评审 按照质量、环境方针和目标对上述信息进行全面的讨论、评 价、分析，由院长批准的管理评审报告作为评审的输出，该报告中应包含： a. 质量方针、目标的有效性、充分性、适宜性的评价结论，需要时制定新的质量方针和目标； b. 质量、环境管理体系和过程有效性的改进措施，如质量、环境管理体系的修改计划。 c. 与顾客要求及相关方有关的服务质量改进活动安排。 d. 质量、环境管理体系改进活动所需的资源安排。 办公室负责收集管理评审资料，做好管理评审记录，写出管理报告，经管理者代表审核后报院长批准，然后分发各相关部门。 相关文件： 《环境因素识别与评价控制程序》 《环境目标指标和管理方案控制程序》 《法律与其他要求控制程序》 《信息交流控制程序》 《新改扩项目环境管理控制程序》 《管理评审控制程序》 霸 州 市 专 科 医 院 质量、环境管理手册 页 码： 第 30 页 共 57 页 修订状态： 0 章节号： ： 资源管理 /资源提供 /培训、意识和能力 资源管理 资源提供 医院建立并保持 《人力资源管理控制程序》 、 《医疗设施管理控制程序》 ，医院各级管理者负责及时确定并提供质量、环境管理体系所需的资源，并确定和提供通过满足顾客要求、增强顾客满意的资源。 资源可包括人员、信息、供方、基础设施和工作环境以及资金资源等。 a、 人力资源：确保从 事影响服务质量工作和能够对环境因素施加影响的人员都是能够胜任的； b、 基础设施：确保医疗工具、机器设备、办公设备、办公场所、通讯设备、服务管理软件等均可达到服务要求的需要； c、 工作环境：确保满足服务质量和控制环境因素的工作环境，如温湿度、清洁度、办公条件等。 d、 信息资源：确保医院对内、对外相关信息得到传递和处理，加强内部沟通及体系的持续改进； e、 财务支持：确保体系质量、环境活动的资金支持。 人力资源 总则 为确保从事影响服务质量工作和能够对环境因素施加影响的所有人员都是能够胜任的，医院 通过适当的教育、培训使其具有相应的岗位能力、素质和意识。 能力、意识和培训 办公室组织各。