医院感控工作制度

医院感控工作制度内容摘要：

不得进入临床使用监测方法见中华人民共和国卫生行业标准《医疗机构消毒技术规范》 WST36772020 对使用中消毒剂灭菌剂进行生物和化学监测 1 生物监测消毒剂每季度一次皮肤黏膜消毒液其含菌量必须＜ 10cfuml 其它使用中消毒液＜ 100cfuml 不得检出致病原性微生物灭菌剂每月监测一次不得检出任何微生物 2 化学监测根据消毒灭菌剂的性能即浓度等定期监测如含氯消毒剂过氧乙酸等应每日监测戍二醛的监测每天一次 3 对消毒灭菌物品进行效果监测消毒物品不得检出致病性 微生物灭菌物品不得检出任何微生物 4 必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测化学监测和生物监测 5 工艺监测应每锅进行并详细记录 6 化学监测应每包进行手术包尚需进行中心部位的化学监测预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行 BD 试验 7 生物监测应每周进行新灭菌器使用前必须先进行生物监测三次连续三次合格后才能使用对拟采用的新包装容器摆放方式排气方式及特殊灭菌工艺也必须进行生物监测合格后才能采用 8 环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行工艺监测每包进行化学监测每周进行生物监测 9 紫外线消毒应进行日常照射强度和生物监测日常监测包括 灯管应用时间累积照射时间使用人签名和新灯管照射强度监测新灯管的照射强度不低于 100μ Wc㎡使用中灯管不得低于 70μ Wc㎡照射强度监测应每半年一次生物监测必要时进行 10 各种消毒后的内镜如胃镜肠镜喉镜等及其它消毒物品应每季度进行监测不得检出致病性微生物 11 各种灭菌后内镜如腹腔镜关节镜胆道镜膀脱镜胸腔镜等活检钳和灭菌物品必须每月进行监测不得检出任何微生物 十一医院感染监测反馈制度 1 医院感染病例报告卡由科室监控人员负责填写发现感染病例后要认真填写报告卡交感控科由感控科去病案室或科室复查核对相符后将感染数字及感 染部位漏报率等项反馈到各科室每季一次 2 科室进行物体表面的细菌总数空气消毒液的监测有专职人员抽样化验室专职人员进行化验每季度一次重点科室如手术室产房供应室无菌间应每月空气监测一次感控科将每次监测结果及时反馈到各科室如有超标的应重新监测 3 使用中紫外线灯每半年监测一次照射强度监测结果记录保存新紫外线灯的照射强度不低于 100uw／ c ㎡使用中的紫外线灯照射强度不低于 70uw／ c ㎡每管紫外线灯照射累计时间不超过 1000 小时紫外线灯更换后科室负责人应记录更换日期由感控科进行复核复核后及时反馈到科室 4 每半年将全院感染 病例按上级要求填写后逐级上报没有接到这类通知 十二医院感染暴发应急预案 为了认真贯彻落实卫生部颁发的《医院感染管理法》的有关规定加强医院感染管理与控制工作执行标准预防保护医患双方的身心健康特制定本预案 一组织领导 1 成立医院感染暴发应急事件领导小组 职责负责组织医院感染暴发事件发生时的紧急处理工作组织相关人员会诊提出诊治意见及整改措施负责向上级卫生行政部门报告 应急办公室设在医院感控科其职责主要是及时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作及时准确地传达领导小组的决定并督办作好有关记录及时完成暴发事件的调 查报告负责上下级和院内的联络及协调工作 2 成立医院感染暴发应急事件专家组负责对医院感染暴发事件级别确定提出防控措施建议对医院感染暴发事件卫生处置进行技术指导对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导 3 成立医院感染暴发应急事件后勤保障组提供医院感染暴发事件所需应急物质包括药品器械消毒药械个人防护物品等以保障应急工作的顺利进行 二启动程序 在短时期内出现对波及整个病区乃至多个病区的同样性质的医院感染病例时由院长决定紧急启动本预案 三报告程序 临床科室→医务科护理部→主管院长院长→院内感染控制专家组 ↓ ↓ 控感办→进行调查分析协调处理 四控制措施 1 临床科室的经治医师及时向科室医院感染管理小组报告科主任组织医师护士查找原因采取有效地控制措施协助调查及执行监控措施 2 控感科必需进行流行病学调查处理将结果反馈院长及科室 1 对怀疑患有同类感染的病例进行确诊计算罹患率 2 对感染病人接触者可疑传染源环境物品医务人员及陪护进行病原学检查 3 对感染病人及周围人群进行流行病调查 4 根据情况进行消毒处理必要时隔离甚至暂停收治新病人 5 对有院内感染病例的科室人员时间分布进行描述分析原因结合实验室检查结果和 采取控制措施的效果作出综合判断 6 写出调查报告总结经验制定防范措施 3 医务科组织指导临床的治疗工作 4 护理部组织指导临床的护理工作 5 检验科做好病原学的监测工作 6 确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》的有关规定采取防治措施和相关规定报告 7 医院感染委员会对其进行分析总结形成文字资料存档 五报告时限 1 发生以下情形时医院应当于 12 小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中心报告 ① 5 例以上的医院感染暴发 ②由于医院感染暴发直接导致患者死亡 ③由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果 2 医疗机构发生以下情形时应按 照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行》的要求在 2h 内进行报告 ① 10 例以上的医院感染暴发事件 ②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 ③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 3 医疗机构发生的医院感染或暴发属于法定传染病的还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告 十三医院感染消毒隔离制度 1 医务人员必须遵守消毒灭菌原则进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒用过 的医疗用品应先去污染彻底清洗干净再消毒或灭菌感染症病人用过的医疗用品应先消毒彻底清洗干净再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理 2 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械各种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌法不耐热不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管精密仪器人工移植物等可选环氧乙院灭菌法小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌 3 化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高中低水平消 毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能作用使用方法使用时间影响灭菌或消毒效果的因素等按有效浓度配制更换灭菌剂时必须对容器进行灭菌处理 4 甲醒不宜用于空气的消毒 5 病人用的吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩管路和婴儿温箱一人一用一消毒用毕应洗净并终末消毒干燥保存于消毒物品柜内湿化液应为灭菌水每日更换呼吸机的螺纹管湿化器接头呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒 6 手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求 l 配备洗手设备①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施采用非手触式开关②肥皂应保持清洁干燥有条件的医院可用液体皂③ 擦手巾应保持清洁干燥每日消毒④不便于洗手时应配备快速手消毒剂 2 严格掌握洗手指征和手消毒指征 3 熟练掌握七步洗手法和手消毒方法 4 外科刷手应用刷子接取污剂将指甲内污物刷净并洗净双手臂擦干再用于消毒剂刷手或泡手刷手或泡手时间必须符合要求 7地面的清洁与消毒应达到以下要求 1地面应湿式清扫保持清洁当有血迹粪便体液等污染时应立即用含氯消毒剂进行消毒处理 2 一般拖洗工具应有不同使用区域的标识使用后洗净晾干或消毒 8 医院应在实施标准预防的基础上根据不同情况对感染病人采取相应隔离措施 十四传染病消毒隔离制度及防范措施 一病 区环境 传染病区与普通病区分开肝炎病人与感染病人分开收治 门诊部工作人员应有各自出入口设专用挂号收款化验 X02 过氧乙酸浸泡双手并彻底清洗勤剪指甲严格无菌操作 医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区操作前后一定要流水洗手不得穿工作服进入值班室休息 进行护理治疗操作时做到先诊治感染患者后诊治传染病患者 污染的手不得触及清洁物品如有可疑必须重新消毒方可使用 病人所接触的一切用物应相对固定必要时专用如体温计可用含有效氯 05～1 的消毒剂浸泡如不经消毒处理不可给他人应用 使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理 用过的物品器械应先消毒后清洗定点 存放传染病人的布类必须先消毒再送洗 防止和病人的血液体液骨髓等标本有直接接触的机会盛放标本的容器必须坚固以防渗漏与破损在存放取出送检时容器外边不得有被污染的可能 工作人员不得向其他病区借换物品 应特别注意血液体液呕吐物排泄物在病房的溅落需对患者进行指导防止其溅落同时对已出现的溅落物妥善处理用含有效氯 05～ 1 的消毒剂擦拭或浸泡 化验单要始终保持清洁不与标本及其容器直接接触更不许把化验单包缠在容器外面送检 病人出院转院转科死亡应认真做好。