医院15项核心制度

医院15项核心制度内容摘要：

床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 （ 1） 手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后，填写病理检验单送检。 （ 2） 手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签 18 字。 五、供应室查对制度 （ 1）回收器械包时：查对名称、数量，初步处理情况，器械完好程度。 （ 2）准备器械包时：要查对名称、数量、质量及清洁度。 （ 3） 发放 器械包 时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。 （ 4）灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查温度计及有无湿包情况，达到要求后方可发出使用。 （ 5）发一次性物品时，要查对名称、数量、“三证”、有效期及有无破损。 六、饮食查对制度 （ 1）每日按医嘱填写饮食通知单，核对病人床前饮食卡、床号、姓名、饮食种类，无误后通知营养部。 （ 2）发饮食前，由营养师核对饮食单与饮食种类是否相符。 （ 3）进食前，在患者床前再次查对患者病情、饮食种类、床号、姓名，无误后发放给病人。 交接班制度 全院各科室每日早晨 8： 00 上班实行集体交接班。 19 临床科室： ⑴由夜班护士报告前一日病区总体情况包括病人流动情况，危、重、新及手术前后病人情况，值班医师报告重点病人（急、危、重、新入院、术后及值班期间做过处理的病人）及夜查房情况。 ⑵医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化及处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。 交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。 ⑶危重病人必须实行床旁交接班，交接班双方须均到患者床旁，交班者须向接班者说明当班期间病人的病情变化、 进行的相应处理、目前病情及需要注意事项，必要时双方应共同做相关的物理检查，同时要将上述内容记录于交接班记录本中，并由交接班医师双人签名。 医技科室交班，由值班者汇报值班期间科室工作运行情况，重点内容为值班期间各种检查报告，尤其是诊断有疑义、不确切的检查以及所涉设备的运转情况，科主任应针对交班情况，做出具体应对措施与安排。 职能科室交接班实行统一晨会制，由院办室主持，总值班汇报前一日医院运行情况，重点内容为值班期间所处理的特殊 20 事务及深入一线巡查发现的问题，门诊值班及导诊人员汇报前一日门诊整体运行情况及 发现的问题，交接斑完毕由院领导做相应安排。 所有交接班内容均须记录于相应记录本。 各班在交接班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接后继续完成。 交接班时，所有人员必须衣帽整齐，集中注意力，不得随意走动与喧哗，未完成交接班不得提前离开会场。 新技术准入制度 新技术、新业务的认定 院内尚未开展或未使用过的各种诊疗、护理手段均属新技术、新业务。 新技术 分类 第一类：指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。 第二类：指 安全性、有效性确切， 涉及一定伦理问题或者风险性较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。 第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一 21 步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用 稀缺资源，卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。 新技术、新业务准入的必备条件 （适用于第一类医疗技术） (1)拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度，同时不得违背伦理道德。 (2)拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效 性、安全性、效益性。 (3)拟开展的新技术、新业务项目所需用的各种医疗仪器设备均必须经设备科按相关政策审定合格，资质证件不全不得使用。 需新购千元以上设备者须做成本效益论证分析。 (4)拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须经药剂科按相关政策审核，相关资料或复印件应存档备查，资质证件不全的药品不得使用。 (5)拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。 新技术、新业务申报及准入流程 (1)拟开展的新技术、新业务项目，开展科室需在充分讨论分析的基础上，首先进行可行性论证，内 容主要包括项目人员培训情况，新技术、新业务的来源，是否符合国家的各项法律法规及先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。 22 (2)申报新技术、新业务的医务人员应认真填写《新技术新业务项目申报审批表》，并附《可行性论证报告》。 属医疗项目者由医务科组织技术委员会委员从项目的人员、技术、设备三方面进行论证，并在《新技术新业务项目申报审批表》签署意见，后报分管院长审批；属护理项目者由护理部组织技术委员会委员从项目的人员、技术、设备三方面进行论证并在《新技术新业务项目申报审批表》签署意见后报分管院长审批。 重大项目需经医院 质量管理委员会讨论后报请院长审批，属科研项目者需在科教科备案。 (3)新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经最高审批者批准后方可进行。 新技术、新业务的实施 (1)开展项目负责人要制定实施方案，包括组织保障、技术保障和意外应急方案。 (2)认真执行医院的各项规章制度。 实施新技术、新业务时，应认真履行告知义务，严格执行患者签字制度。 (3)严格执行新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安 全。 (4)技术委员会和相关职能科室应定期监督、检查及评价新技术、新业务项目的安全性、有效性与适应性，发现问题及时改进，如发现技术力量、设备、设施发生改变，可能影响到该技术的安 23 全和质量时，应立即中止该技术项目。 (5)在项目实施过程中若发生技术实施失败，出现并发症，主要依赖设备故障等重大问题，要及时上报相关职能科室。 (6)新项目完成后，项目科室应将实施完成情况及时报相关职能科室。 对项目实施过程中发生的重大问题要及时上报。 ⑺对新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。 ⑻在项目的实施过程中应 本着实事求是的科学态度，安全而高质量地服务于患者，不得弄虚作假。 病历书写基本规范与管理制度 一、病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 24 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 、规范。 第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应当使用医学术语。 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第 八 条 病历 应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 25 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第 九 条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 第十 条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 ， 应当由患者本人签署 知情 同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员 签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授 权人 无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门（急）诊病历书写要求及内容 第十 一 条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门 （急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 26 第十 二 条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月 日 、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十 三 条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十 四 条 门（急）诊病历记录应当 由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十 五 条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门 27 （急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章 住院病历书写要求及内容 第十 六 条 住院病历内容包括住院病案首页、住院 记录 、 病程记录、 手术。