护理日常工作流程

护理日常工作流程内容摘要：

注意事项： 记录前要详细了解病情，做到实事求是，保证内容真实可靠。 如果发现所了解的病情与医生的记录有矛盾或不相符，要与医生沟通，使记录内容与医生病情记录相一致。 记录要及时，如新入院患者要当班完成，抢救完后要马上记录。 记录时注意要使用医学术语，语句要通顺，记录内容准确、及时、重点突出、简明扼要、有连贯性、突出专科护理和健康教育且要点要有针对性。 病情描述中不要使用模棱两可的字句。 书写的格式要规范，各项内容填写要齐全、无漏项，保持卷面清洁，无错别字，手写时不能超格，切忌涂改、粘贴、刀刮等。 用蓝钢笔书写，电子病历者记录后打印出来的内容要与电脑保存的内容相一致。 新入院患者：问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等）、做健康教育、住院安全防范指导及有关制度的介绍 旧患者：听取患者的主诉（包括寒热、专病主症、胃纳、二便、睡眠、用药后 反应等）、根据病情及患者的健康意识等作针对性的健康指导，手术患者做好术前指导 根据病情作必要的体查，如皮肤完整情况、四测、心肺听诊、查瞳孔等 协助患者穿好衣、裤，整理床单位 做好患者心理护理，及时解决和满足患者的需要，如饮食、卫生等 整理病历资料，记录所见所做：精神状态→寒热→头身→专病主症→胃纳→二便 →过敏史→执行治疗情况→护理级别→饮食种类→护理措施及健康教育落实情况 →需下一班继续注意或完成的有关事宜 转科、一般护理改危重护理记录时、出院 前应有病情小结。 20 记录完毕后要核对一次，保证无错漏。 每一次记录后都要双签名（即用蓝钢笔在电脑签名的 下 面 再 签一次名）。 不同患者的书写内容及顺序要求： ⑴ 新入院患者：姓名、性别、年龄→入院时间→由门诊或急救→入院方式（步行、轮椅、平车）→入院时生命体征→主诉→诊断→入院时症见→过敏史→执行治疗情况→需下一班注意或完成的有关 事宜。 ⑵ 术前一天：精神状态→寒热→头身→专病主症→胃纳→二便→拟送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称→术前准备及术前指导落实情况→患者的心理状态→需下一班继续注意或完成的有关事宜。 ⑶ 手术当天记录：手术时间→送手术地点→麻醉方式→手术名称→术中特殊情况→术毕返病房时间→回病房时及测得的生命征→术后治疗情况→术后级别护理→术后饮食→术后特殊情况及监测结果→术后护理措施落实情况→写记录时患者的病情及主诉→需下一班继续注意或完成的有关事宜。 ⑷ 手术当天、术后第一天需每班记录，术后第二、三天至少日班记录一次 ，夜班视病情记录，之后每三 至四 天记录一次，有特殊情况随时记录。 ⑸ 门诊小手术、特殊检查或治疗（如激光手术、内窥镜检查、化疗等）；小手术或检查、治疗的时间→送手术或检查、治疗中的地点→麻醉方式→手术或特殊检查治疗的名称→术中或检查、治疗中的特殊情况→回病房后及测得的生命体征→术后或检查、治疗后的特殊情况→术后或检查、治疗后的特殊情况（如不良反应）及监测结果→护理措施落实情况→写记录时患者的病情及主诉→需下一班继续注意或完成的有关事宜。 ⑹ 以上患者日间记录时间应在 16： 00 以后，上夜班记录时间可在 22： 00～23： 00 时间段记录，若有病情变化随时记录。 ⑺ 普通患者：精神状态→寒热→头身→专病主症→胃纳→二便→执行治疗情况→着重记录护理措施及健康教育落实情况。 三 至四 天记录一次，当天具体记录时间不定，病情变化随时记录。 ⑻ 出院患者：患者的精神状态→疾病康复情况（如入院时症状改善情况）→出院时间→出院指导内容及落实情况（包括用药、休息与活动、生活起居、饮食、情志、疾病的针对性指导及特殊注意事项、复诊时间等）。 ⑼ 转入、转出按入院、出院书写，注意写明皮肤情况，并在转出记录与转入记录之间一行要有转出科与转入科护士 的签名，以表示已经做好患者皮肤的交接班工作（格式：转出：签名，转入：签名）。 二十 、危重病护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱（书面 病危 或特级、一级 ），对危重患者住院期间护理 21 注意事项： 危重护理每班记录，病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时随时记录。 患者从入院到出院的全过程均处于重病状 态，首次护理记录、病程护理记录、出院护理记录等均在“危重患者护理记录单”中。 护士记录后在相应栏内签全名。 其他要求同一般护理记录书写要求。 二十 一 、 护理文件书写 病情评估记录 客观 、准确，书写内容应 根据专科特点。 并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化 情况 、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，纳眠情况。 病情变化时的处理，是否及时向医生报告等 手术患者应记录麻醉方式、手术名称、 手术情况（顺利否、出血量等）、 患者返回病室时间 、 生命体征、保持何种体位、皮肤情况、 伤口 、各种 管 道及 引流情况 （ 各种引流液需要记录颜色、量、性质 ）。 在交班时病情要有综合性的描述，病情有变化随时记录 协助患者穿好衣、裤，整理床单位 出入液量 ⑴ 入量包括：食 物含 水量、 饮水量、鼻饲液体量和 输 入 量等； ⑵ 出量包括：尿量及呕吐物 含水 量、 痰液量、 大便 含水 量、各种引流量 、血液及腹膜透析超滤量 出入量统计 ：白天小结为“日间小结”， 时间为 每天 7： 00 至 17： 00；全天总结为“ 24小时总结”， 时间为昨日 7： 00 至今日 7： 00；统计总 量 精确到毫升 ， 并在数字下用红笔划双横线。 统计不足 24 小时的，按实际时间记录 按要求测量相关数值，如有异常及时报告医生，并予对 症处理 转出监护室、转科、危重护理改一般护理记录时、出院前应有病情小结。 记录频次：日间至少 2小时一次，夜间至少 4小时一次 22 注意事项： 测量时如有疑问，应重新测量一次，必要时请有经验的同事或护士长帮忙测量一次。 注意不可弄虚作假。 测量时要备纸、笔，及时作初步记录，以防遗忘测得的数值。 书写格式要规范，各项内容填写要齐全、无漏项，保持卷面清洁，无错别字，手写时不能超格， 书写过程中出现错误时，应当用原色笔双线划在错字上 并签名 ， 切忌涂改 、 粘贴、刀刮等。 字迹要端正、清晰，眉栏及各项填写要齐全。 记录完后要再核对一次，最后签完全名。 因抢救急危患者，未能及时记录的，当班护士应在 抢救完毕 后 6 小时内据实 补 记，并注明抢救完成时间及补记时间。 体温表： ⑴ 按规定统一红色和黑色签字笔书写和描绘。 （电脑打印者除外） ⑵ 手 术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为术后第一日，连续记录14 天。 若在第一次手术后 14 天内实施第二次手术，则第二次手术后日数作分子，第一次作分母，连续 记录至末次手术后的第 14 天。 准确、及时处理医嘱，记录规范 及时记录测量结果，记录完毕要检查、核对一次 协助患者穿好衣、裤，整理床单位 管床护士每三天检查、整理一次 病区质控员每周检查、整理一次，及时总结存在问题并制定解决方法 患者出院当天， 办公 护士质控各种表格记录情况，无问题方可送出 护士长每周抽查一次 23 ⑶ 测量体温的频率：常规每日 1 次， 新入院 或 转 科、手术后体温正常者每日测 3次，连续 3 天。 若体温在 ～ 3 次，大于 4 次，连续 3 天正常后改为每日 1次。 ⑷ 体温≥ 390C 以上时应有降温措施，半小时 后要有降温记录。 若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连。 若体温不升，则在 350C 横线下相应的时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。 ⑸ 心率与脉搏不一致的情况下，如心房纤颤的患者，要同时测量心率与脉搏并记录。 ⑹ 大 便 应是 24 小时 内 的次数，即昨日 15 时至 今日 15 时的大 便次数。 “ 0／ E”表示灌肠后无大便 ； “ 1／ E”表示灌肠后 1 次大便 ； “ *／ E”表示灌肠后大便多次 ；“ 1 2／ E”表示灌肠前 1 次，灌肠后 2次大便； 3／ 2E”表示灌肠 2次后大便 3次； “ *”表示 10 次或有假肛。 ⑺ 患者请假或因故离院，须经医生批准，履行相应手续后护士方可体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连 线。 若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。 ⑻体重和血压用蓝笔填写。 入院当天应有记录，常规每周测量 1 次。 病情危重或卧床体重不能测量者应填写“平车”或“卧床”。 具体入院方式和有特殊体位说明的记录在一般或危重护理记录单上。 血压需每日测量多次者，记录在一般或危重护理记录单上。 儿科患儿 5 岁以上入院当日测血压， 5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。 ⑼数据计量单位：体温（ 0C）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ ml）、体重 （ kg，新生儿以“ g” 为单位 ）、 血压（ mmHg）。 新生儿年龄精确到小时（如 2483 天，表示 3 天零 8小时 ） ；婴儿精确到天（如 3028 月，表示 8 个月零 2 天）；一岁以上小儿精确到月（如 1213 月，表示 3岁零 1 月）。 长期及临时医嘱： ⑴ 处理医嘱和签名均要及时，普通医嘱开出后 2 小时内执行，急处理的医嘱立即执行，临时医嘱 24 小时有效。 手签名在电脑签名下方空格处。 ⑵ 一般情况下不执行口头医嘱，抢救 时执行口头医嘱应注意复述与医生核对后在执行，并留下安瓶等以备核对 ， 抢救完毕 后 及时 补 记 医嘱。 ⑶ 医生开出的医嘱有涂改、粘贴、刀刮等现象时，应请医生重抄更正后方可执行；如遇医嘱有疑问，应弄清楚或请教医生后 再 执行。 ⑷ 医嘱执行单：由执行者签全名；执行时间用 24 小时制（如 18： 32），精确到分钟。 记出入量者要详细交代患者如何配合，停留尿管并进行膀胱冲洗者应除外膀胱冲洗液量，记录时不可直接从尿袋的刻度上读数 ，应用量杯。 二十 二、 电脑医嘱 处理 和查对 医嘱处理：登陆 →医嘱查录→医嘱执行→确认→打 印 领药单，执行单。 24 注意事项： 1 急处理的医嘱电脑班及时 处理 医嘱并打印，两人核对后及时执行。 2 有疑问的医嘱要和医生核实清楚在执行。 3 没有 执 业医师资格的医生开出的医嘱不能执行。 4 核 对后的医嘱（包括中午、下午、上夜、下夜）。 护士执行后登记在医嘱 查对本上， 并 签名。 6 对医嘱时发现有问题及时登记在医嘱登记本并更正。 二十 三 、电脑医嘱查帐 打印相关单据：进入目录→医嘱处理→相关单据→大科室领药单，个人领药单，入院介绍，申请单打印， 医嘱执行单打印 查对： 核对电脑、病历、医嘱单及各类治疗单。 （核对各类收费明细） 协助患者穿好衣、裤，整理床单位 如医嘱有误及时记录于医嘱记事本告知医生更正 更正核对并在 查对 本上签名 进入住院管理系统 25 注意事项： 查帐必须认真仔细，根据医嘱逐项查对，不要漏项。 有与医嘱不相符的项目及时通知相关科室纠正，避免漏收或错收。 查帐时注意医嘱首末次数，如有不符，及时纠正。 二十 四 、 记出入量 执行要查帐患者医嘱 点击查询住院患者费用 协助患者穿好衣、裤。