医院质量手册范例

医院质量手册范例内容摘要：

处可获得有关版本的适用文件，发放和保客的要求在程序文件中明确规定，详见《质量管理体系文件控制程序》； ⑤本院提供医疗服务及支持性服务的各场所专人负责保管质量体系文件，确保文件保持清晰、易于识别和检索； ⑥办公室负责接受外来文件并传递，分发到医务科等相关职能科室，确保外来文件得到识别； ⑦办公室在发放新文件时，同时收回作废的旧文件，防止作废文件的非预期使用，若因任何原因而保留作废文件时，对这些文件加以适当的标识。 ⑧办公室负责公开文件在其发布之前审批，并对其更改进行控制。 ⑨以上质量体系文件当属于档案管理范围时应按《国家行政机关公文处理办法》予以控制，以确保对该类文件的管理能达到规定的控制要求。 ? 质量记录的控制 本院建立《质量记录控制程序》对质量管理体 系所要求的记录予以控制并保持，以提出供符合要求和质量管理体系有效运行的证据。 形成文件的程序对质量记录的控制包括标识、贮存、检索、保护、保存期限和处置的管理要求。 （ 1）质量记录的控制要求 ①办公室负责根据质量记录的性质，明确规定质量记录的类别，并按质量记录的类别规定其识别、贮存、检索、保护、保存期限和处置的规定； ②各科室在工作过程中产生的所有质量记录应清晰； ③各科室严格按规定的要求进行定期收集和保存质量记录； ④各科室对质量记录的保管方式 按医院的规定执行并应便于存取和检索； ⑤办公室负责按规定的要求为各科室提供合适的质量记录保管场所，以保证记录在保存过程中避免损坏、变质和丢失； ⑥各科室对在规定保存期限的质量记录严格保存，以便查询和检索。 超期质量记录按程序文件的规定移交、处置或销毁。 ? 支持性的文件 《质量体系文件控制程序》 《外来文件控制程序》 《国务院《国家行政机关公文处理办法》国发 [2020]23 号》 《质量记录控制程序》 5 管理职责 （电子文件编码： YYFL011） 5． 1 管理承诺 本院院长通 过以下活动对医院建立和改进质量管理体系的承诺提供证据： （ 1） 向本院各科的人员传达满足患者和法律、法规要求的重要性； （ 2） 制定并贯彻实施质量方针和质量目标； （ 3） 定期进行管理评审； （ 4） 确保可获得必要的资源。 5． 2 以患者为中心 本院的管理思想是根据医疗服务的特点，在满足法律法规和有关规定的前提下，以实现患者满意为目标，确保患者的需求和期望得到确定、转化为要求并予以满足。 5． 3 质量方针 本院遵循“ 一切以患者为中心，救死扶伤 ”的宗旨，结合持续改进医疗服务的管理思想，制定如下质量方针（五大定位）： ● 思想定位：以病人为中心，以质 量为核心； ● 观念定位：今天的质量，明天的市场； ● 目标定位：努力使医院成为人民的健康乐园； ● 载体定位：高素质的队伍造就高质量的医院； ● 手段定位：强化管理，标准治院。 （ 1） 为贯彻实施上述质量方针，本院始终遵循“一切以患者为中心，救死扶伤”的工作宗旨； （ 2） 按 ISO9001： 2020 标准建立本院医疗服务质量体系，以满足患者及法律法规要求，并实现持续改进质量体系的有效性； （ 3） 本院确定各科室的质量目标，并在每年度的管理评审中提出改进或制定评审质量目标的框架； （ 4） 通过宣传、讨论质量方针和质量目标，反馈本院质量方针和捏管理目标的执行 信息，以及建立实施 ISO9001： 2020 标准质量管理体系达到本院各层次上的沟通和理解； （ 5） 在管理评审中对质量方针的持续适宜性进行评审。 5． 4 策划 ● 质量目标 本院为确保所建立的质量体系的要求能得到贯彻和落实，在医院的相关职能和各层次上都建立了质量目标，重点是提高医疗服务意识。 质量目标均是可测量的，并与质量方针（包括对持续改进的承诺）保持一致。 本院的质量目标包括满足医疗服务要求的内容。 （ 1） 质量目标是： （ 2） 本院护理系统质量分目标包括满足护理服务要求的内容。 质量分目标是： （ 3） 本院各科室自选制定科室目标并负责实施。 （ 4） 每年管理评审时对质量目标进行评审，必要时提出改进要求。 ● 质量管理体系策划 （ 1） 质量管理体系策划的目的 本院对实现质量目标所需的资源加以识别和策划，并形成必要的文件，确保： ①结合本院医疗服务的特点对 ISO9001： 2020 标准中各项要求进行分析，识别体系中的过程； ②对医疗服务质量管理体系进行策划； ③对医疗服务过程加以控制和改进； ④有效利用现有资源，使资源的配置与实现质量目标的要求相适宜； ⑤在质量管理体系中引入持续改进的机制，并在质量体系的更改策划和实施 时，保持质量管理体系的完整性。 （ 2） 质量管理体系策划的范围 本院进行质量管理体系策划的范围包括： ①对质量管理体系进行总体策划； ②对现有的质量管理体系过程进行策划； ③对质量管理体系的改进进行策划。 （ 3）本院通过贯彻 ISO9001： 2020 标准并考虑法律、法规和上级相关对医疗服务的要求对医院质量体系进行总体策划及过程策划，形成本质量手册以及相关的程序和作业指导书，明确本院的质量管理体系要求。 （ 4）本院医务科、护理部根据质量管理体系实施过程的信息及医疗服务工作 要求的变化信息，对质量管理体系的持续改进进行策划。 上述策划后输出形成质量管理体系的有关文件。 策划的更在受控状态下进行，并且在更改期间仍保持质量管理体系的完整性。 ● 支持性文件 《质量方针和质量目标》 《质量体系文件》 5． 5 职责、权限和沟通 ● 职责和权限 本院明确规定内设机构的职能及其相互关系（包括职责和权限）并予以规定和沟通，以促进有效的质量管理。 ● 管理者代表 院长在管理人员中指定一名成员为管理者代表，无论其在其他方面的职责如何，都应具有以下方面的职责和权限： （ 1） 确保质量管理体系的过程 得到建立和保持； （ 2） 向最高管理者报告质量管理体系的业绩，包括改进的需求； （ 3） 在整个医院内促进患者要求意识的形成； （ 4） 就质量管理体系有关事宜与外部进行联络。 ● 内部沟通 本院制订《与患者沟通管理程序》、《医护人员沟通作业指导书》，以确保在不同的层次和职能之间，就质量管理体系的过程及其有效性进行沟通。 ● 支持性文件 《与患者沟通管理程序》 《医护人员沟通作业指导书》 5． 6 管理评审 ● 总则 本院院长负责按计划的时间间隔评审质量管理体系，以确保其持续的适且性、充分性和有效性。 评审本院的质量管理体系变更 的需要，包括质量方针和质量目标，详见《管理评审程序》； （ 1）管理评审每年定期（通常每年一次，每两次的时间间隔不超过 12 个月）举行，由院长负责，管理者代表组织科主任、科护士长以上人员参加。 （ 2）在质量体系运行过程中如发生重大不符合事项或体系发生重大变化以及其他情况时，可适当增加评审的次数。 ● 评审输入 每年进行管理评审时，由办公室协助管理者代表组织、各科室书面提供管理评审材料作为管理评审输入。 管理评审的输入包括与以下方面有关的当前的业绩和改进的机会： （ 1） 审核结果 ； （ 2） 患者反馈； （ 3） 过程的业绩和服务的符合性，包括质量方针和质量目标的实现情况，质量体系是否合适并得到有效实施； （ 4） 预防和纠正措施的状况； （ 5） 管理评审的跟踪措施； （ 6） 可能影响质量管理体系的变化，包括组织职责与权限规定是否合适，资源是不充分等内容。 ● 评审输出 管理评审结束后，由管理者代表或指定人员负责将评审结论形成书面的管理评审输出记录（即评审结果），管理评审的输出包括与以下方面有关的措施： （ 1） 质量管理体系及其过程的改进； （ 2） 与患者要求有关的服务的改进； （ 3） 质量方针和质量目标的改进； （ 4） 资源需求。 ● 管理评审的记 录按《质量记录控制程序》的要求进行控制 ● 支持性文件 《管理评审程序》 《质量记录控制程序》 6．资源管理 （电子文件编码： YYFL012） 本院编制《人力资源管理程序》和《后勤设施管理程序》、《医疗设备管理程序》，建立资源管理系统，明确各岗位人员的培训和考核的控制要求，以确保向各岗位调配合适的人员；明确对和环境的控制，以确保设施和环境能满足提供服务的要求。 6． 1 资源的提供 本院确定并提供所需的资源，以便： （ 1） 实施和改进质量管理体系的过程； （ 2） 达到患者满意。 人力资源 ? 总则 本院院长 、分管业务副院长及管理层人员负责识别和配备人力资源，医务科负责医疗服务人员的教育、培训和考核。 （ 1） 人员安排。 （ 2） 医院管理层负责根据医院的实际情况，确定人力资源的配备和要求，并根据医疗服务工作的要求，定期对人力资源的需求进行评审。 （ 3） 本院管理层根据工作需要和个人工作能力，对医疗服务人员进行安排，以确保承担质量管理体系规定职责和人员是有能力的。 医院对人员能力的判断从教育、培训、技能和经历方面考虑。 详见《人力资源管理程序》。 （ 4） 医疗服务人员的录用由医务科、护理部和人事政工科明确规定各岗位医疗服务人员的录用条件和资格要求， 医疗服务人员的录用按规定的程序进行，并确保录用医疗服务人员符合岗位资格要求。 对医疗服务人员的录用管理详见医疗服务程序文件《人力资源管理程序》。 ? 培训、意识和能力 本次编制《人力资源管理》控制以下过程的实施，该过程的实施由医务科、护理部、人事政工科负责： ①识别从事影响质量的活动的医疗服务人员的能力需求； ②提供培训以满足这些需求； ③评价所提供培训的有效性； ④确保人员意识到所从事活动的相关性和重要性，以及如何为实现质量目标做出贡献； ⑤保持教育、经历、培训和资格的适当记录。 （ 1） 本院识别从事影响质量的人员能力需求，包括： ①新调入人员的能力需求； ②转岗人员的能力需求； ③升职人员的能力需求。 医务科、护理部通过结合上级主管机关的要求及本院的工作特点，以集中评议或书面的形式确定识别上述能力需求的程序。 （ 2） 医务科、护理部及各科室在提供培训以满足这些需求时应考虑： ①专业技能的培训； ②质量意识的培训； ③法律、法规及行政规章制度的培训 ； ④国家 /行业以及上级主管机关规定的培训； ⑤特殊岗位的培训； ⑥新管理方法、手段的培训； ⑦设备使用技能的培训。 以上培训由医务科进行总体控制，各科室配合完成。 （ 3） 培训的实施 所进行的各类培训由医务科组织按规定的程序进行，并保存相应的培训记录，医务科负责评价培训的有效性，委托外培有效必到受培训人员的成绩或培训合格证书为准。 （ 4） 岗位资格要求 对国家 /行业以及医院内部有明确资格要求的人员医务科都应在 相关的程序中明确其培训和资格认可的要求，并确保按规定的程序进行培训和资格确认。 （ 5） 医务科、护理部负责保持教育、经历、培训和资格的适当记录，并培训档案。 ? 支持性文件 《人力资源管理程序》 6． 3 设施 本院建立《后勤设施管理程序》、《医疗设备管理程序》以识别、提供和维护为实施医疗服务所需要的设施。 ● 本院对设施的管理和控制范围包括 （ 1） 工作场所和相应的设施； （ 2） 设备、硬件和软件； （ 3） 支持性服。