第八版内科学总结整理精品

第八版内科学总结整理精品内容摘要：

上腹部 性质 压榨样或窒息性 更剧烈 诱因 劳力、情绪激动 不常有 时限 短、 15分内 长、数小时或 12天 频率 频繁发作 不频繁 NTG（硝酸甘油）疗效 显著 无效 气喘、肺水肿 极少 常有 血压 升高或无改变 常降低，甚至休克 心包摩擦音 无 常有 坏死物质吸收表现 发热 无 常有 WBC增加 (嗜酸性粒细胞减少 ) 无 常有 ESR增快 无 常有 心肌坏死标记物 无 有 心电图改变 无，或暂时性 STT改变极少 特征性和动态性改变 急性 ST段抬高型心肌梗死 STEMI： 易发于：饱餐后（特别是进食大量脂肪后），上午 6～ 12 时，用力大便。 症状：疼痛（程 度重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油不能缓解），发热，恶心呕吐，腹胀腹痛，心律失常，心力衰竭，低血压休克。 五大并发症：乳头肌断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后综合症 Dressler（发热、胸痛、 WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，机体对坏死物质过敏）。 ECG特征：病理性 Q波（宽而深）， ST段弓背抬高， T波倒置（宽而深）；动态改变先 T波再ST段最后 Q波。 肌钙蛋白 cTnT或 cTnI特征性出现和增高。 治疗：急救，住院监护，吸氧，镇痛（吗啡、硝酸酯、β受体阻滞剂），抗血小板（氯吡格雷＋阿司匹林），抗凝（肝素，辅助 溶栓），再灌注治疗（溶栓治疗 —— 链激酶尿激酶、冠脉手术），应用 ACEI，处理并发症。 急性心梗的治疗 (十三条 )： 原则：⑴ 尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小缺血范围，保护和维持心脏功能 ⑵ 及时处理严重心律失常，泵衰竭及并发症，防止猝死。 监护和一般治疗：（ 1）休息：卧床休息 1周；（ 2）监测（ 3）吸氧 （ 4）护理： 12h卧床→ 24h床上活动→ 35天下床活动（ 5）建立静脉通道 解除疼痛：吗啡或哌替啶（度冷丁）；硝酸酯类药物；β受体拮抗剂 抗血小板治疗：阿司匹林与 ADP受 体拮抗剂 抗凝治疗：肝素，溶栓治疗辅助用药，未溶栓治疗用低分子肝素 再灌注心肌：起病 3～ 6h，最迟 12小时内，使闭塞的冠状动脉再通 ,心肌得到再灌注 ,是一种积极的治疗措施。 （ 1）介入治疗 (PCI):直接 PCI。 补救性 PCI。 溶栓治疗再通者的 PCI （ 2）溶栓疗法 （ 3） CABG ACEI或 ARB 调脂治疗 ：他汀类 抗心律失常和传导障碍治疗 抗休克 抗心衰 1右心室心肌梗死的处理 1其他疗法： CCB，极化液 1恢复 期的治疗：出院前作活动平板、核素、 UCG或 CAG检查 溶栓治疗的适应症和禁忌症： 适应症：①相邻两个或更多导联的 ST段抬高 ， AMI性胸痛， 起病 12h以内，年龄 75岁 ②ST段显著抬高者，年龄 75岁，可以考虑 ③广泛 ST段抬高性 AMI，发病 1224小时，胸痛进行性无缓解，可以考虑 禁忌症：①出血性脑卒中史， 6 个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 ②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形 ③近期 (2~4周 )活动性内脏出血 ④未排除主动脉夹层 ⑤严重高血压 ( 180/110mmHg) 或严重高血压病史 ⑥抗凝药在用或已知出血倾向 ⑦近期 (2~4周 )创伤史 ⑧近期 (3周 )外科大手术 ⑨近期 ( 2 周 )不能压迫部位大血管穿刺术。 本病也是需要重点掌握的。 关于动脉粥样硬化要了解其危险因素就可以了。 关键的两节是稳定型心绞痛和急性心肌梗死，从临床表现、心电图特点、诊断一直到治疗都应该全面掌握。 值得一提的是心肌梗死的心电图动 态改变以及定位诊断（ Ⅰ、 L：左足；Ⅱ、Ⅲ、 F：左手； R：右手； V1V6：间→前 ）是很有价值的，可能诊断学里面讲过，这里还是要好好复习一下。 Chapter 5 高血压 hypertension 140/90mmHg。 合并左心室肥厚（抬举性心尖搏动），脑病（一过性脑缺血发作 TIA、脑栓塞），眼底病变（ Ⅰ 级视网膜动脉变细， Ⅱ 级视网膜动脉交叉压迫； Ⅲ 眼底出血棉絮状渗出， Ⅳ 级伴视乳头水肿 ），肾病（蛋白尿）。 老年人高血压（单纯收缩期高血压）。 鉴别“两肾源泉嗜铬瘤，库欣动脉药睡觉”（肾实质性高血压、肾血管性高血压 、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、 Cushing Syndrome、主动脉狭窄、药源性高血压、睡眠呼吸暂停综合症）。 高血压急症： 定义：短期内血压重度升高，舒张压 130mmHg和（或）收缩压 200mmHg，伴靶器官（心，脑，肾，眼，大动脉）的功能严重障碍和不可逆损害。 治疗原则：迅速降压；控制降压；合理降压；避免使用强利尿剂和利血平 高血压的危险分层： *心血管疾病的危险因素 ①血脂异常 ②高血压 1～ 3级 ③腹型肥胖 ④早发心血管家族史 ⑤ hCRP（高敏 C） 1mg/dl ⑥男性 55岁 ⑦女性 65岁 ⑧吸烟 *靶器官损害 ①左室肥大 ②动脉粥样硬化 ③ SCr增高 ④白蛋白尿 *并发症 ①心 ②脑 ③肾 ④眼 危险分层 血压（ mmHg） 血压 1级 (140/90) 血压 2级 (160/100) 血压 3级 (180/110) 无危险因素 低危 中危 高危 1～ 2个危险因素 中危 中危 极高危 ≥ 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危 合并并发症 极高危 极高危 极高危 危险性为：低危 15％，中危 15～ 20％，高危 20～ 30％或更高。 高血压的治疗： ① 戒烟，限制饮酒 ② 减轻体 重 ③ 合理饮食（限制钠、脂肪，多摄钾） ④ 轻松健康的精神状态 ⑤ 血压控制目标： 140/90 mmHg或 130/80 mmHg+糖尿病 /肾病 ⑥ 降压药 —— 5种一线药物：利尿剂、β受体阻滞剂、 ACEI、 ARB、 CCB 联合用药。 可以利尿剂（噻嗪类）为基础，也可以 CCB为基础（我国常用） ⑴伴心力衰竭： ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂 CCB有负性心力，负性传导作用 ⑵伴冠心病：β受体阻滞剂、长效 CCB、 ACEI利尿剂导致心肌缺血加重 ⑶伴心梗：β受体阻滞剂、 ACEI兼具心衰、冠心病特点，禁忌同上 ⑷伴糖尿病： ACEI、长效 CCB、小剂量利尿剂 β受体阻滞剂会增强胰岛素抵抗 ⑸伴慢性肾病：多种联合。 晚期肾衰 (SCr)禁用 ACEI和 ARB。 防急性肾衰和高钾 ⑹预防脑卒中： ACEI、利尿剂、长效 CCBβ受体阻滞剂过强导致脑缺血 ⑺老年人高血压：利尿剂、 CCB老年人心脏肾脏基础功能差 ⑦ 高血压危象治疗：硝普钠、硝酸甘油、硝苯地平 (CCB)，静脉给药一两天后改用口服， 起始量小，逐渐增加。 这是临床的一个常见病，还是要重点掌握的。 要掌握高血压的诊断标准、危险分层以及高血压危象、高血压脑病、急进性高血压的概念。 此外，治疗方面是另 一个重点，对于降压药物的应用，尤其是初始降压药物的选择（适应症、禁忌症）比较重要，在临床也比较常用。 药物剂量可以放在实习以后慢慢积累。 Chapter 6 心肌疾病 扩张型心肌病 dilated cardiomyopathy：心脏扩大、奔马律、充血性心力衰竭、伴心律失常。 UCG示心腔扩大，心脏弥漫性搏动减弱。 肥厚型心肌病 hepertrophic cardiomyopathy： 心肌非对称性肥厚，心室腔变小。 心悸胸痛、频发一过性晕厥、严重心律失常。 ECG， UCG。 用药β blocker、 CCG、胺碘酮 重点掌 握扩张型心肌病和肥厚型心肌病。 掌握扩张型心肌病的四大特点、临床表现特点、重要的检查（ X 线和超声心动图）以及肥厚型心肌病临床表现、心动图特点、治疗选药。 心肌炎了解一下临床表现和诊断就可以了。 Chapter 8 心脏瓣膜病 valvular heart disease 风湿热 rheumatic fever： 上呼吸道链球菌感染史。 风湿性心脏病（心动过速、心脏扩大、病理性 S心尖区或主动脉瓣区全收缩期吹风样杂音、杵状指），风湿性关节炎（非对称性、多发性、游走性，侵犯四肢大关节，红肿热痛，不遗留关节畸形，对水 杨酸治疗有效），舞蹈病 chorea（随意肌无目的、不自主、不协调活动），皮肤病变（环形红斑、皮下结节）。 镜下 Aschoff结节。 治疗：控制链球菌感染（首选青霉素），抗风湿（水杨酸缓解关节痛、糖皮质激素）。 二尖瓣狭窄 MS,mitral stenosis 症状：“吸血咳嘶”呼吸困难，咯血，咳嗽，声音嘶哑（ Ortner 综合症：左心房扩大、支气管淋巴结肿大、肺动脉扩张，压迫左侧喉返神经）。 体征：二尖瓣面容（两颧绀红色）， S1 亢进，二尖瓣开瓣音（二尖瓣钙化后消失），心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、递减－递增型杂音，右 室抬举性心尖搏动， P2亢进或分裂， GrahamSteell杂音（相对肺 A关闭不全→递减型高调哈气性舒张早期杂音）。 并发症：房颤、动脉纤维化、急性肺水肿、右心充血性心衰、栓塞、内膜感染少、肺部感染多。 主动脉瓣狭窄 AS,aortic stenosis 症状：“难痛晕”呼吸困难，心绞痛，运动时晕厥。 收缩期喷射性杂音（ S1和 S2之间，吹风性，粗糙，响亮，伴震颤，递增－递减型）， S3， S4。 主动脉瓣关闭不全 AI,aortic insufficiency 症状：心绞痛、猝死、左心衰竭。 体征： 周围血管征，包括 de Musset 征 （头部随心搏而晃动 )、水冲脉或陷落脉、双重脉、 Traube 征 （ 股动脉枪击音 ） 、 M252。 ller征（收缩期悬雍垂搏动）、 Duroziez 征（ 听诊器轻压股动脉闻及双期杂音 ，近端收缩期，远端舒张期）、 Quincke(毛细血管搏动征 )等。 体征：与 S2 同时开始的 高调哈气样递减型舒张早期杂音 ， 心尖区可闻及 Austin Flint 杂音 （相对 MS→ 舒张中晚期隆隆杂音 ）。 风湿热在儿科会重点讲述，我认为还是看一下有助于理解疾病的发生发展的过程。 学习心脏瓣膜病，我认为可以从其发病机制和病理生理改变入手，理解了这些。 那么关于其临床表现就很容易记住。 因为二尖瓣常受累，所以其相对的重要性就不言而喻了，对于其并发症和一些重要的体征要重点掌握。 另外，主动脉瓣关闭不全的临床表现也比较重要。 Chapter 9 心包疾病 急性心包炎 acute pericarditis： 胸痛（胸骨后或心前区）、心包摩擦音（纤维蛋白性）、心包积液（呼吸困难，心包叩击音， Ewart 征 —— 左肩胛下角出现肺实变体征， Rotch 征 —— 胸骨右缘 3～ 6 肋间出现实音 ）、心脏压塞（ Kussmaul 征 —— 颈静脉怒张且吸气时尤为明显，动脉压下降，奇脉 —— 平静吸气时脉搏 显著减弱或消失 ， Beck三联征）。 分型有病毒性（纤维蛋白性，心包摩擦音）、结核性（心包积液多）、心包肿瘤（急性心脏压塞）、化脓性（急性，易发展成缩窄性） 缩窄性心包炎 constrictive pericarditis： 结核病因最常见。 Kussmaul征、奇脉、心包叩击音。 X线心包钙化、心影三角形。 掌握不同病因类型的心包炎的特点（相对比较重要），以及心包炎的临床表现和辅助检查（超声心动图、 X线、心电图）。 Chapter 10 感染性心内膜炎 infective endocarditis 发热、心杂音改变、 全身栓塞、淤点淤斑、 Janeway结节（无痛性小结节或斑点状出血，位于手掌足底）、 Osler 结节（小而柔软的皮下结节，位于指趾的肉质部位）、 Roth斑（视网膜椭圆形黄斑出血，中央苍白）、脾大、贫血、血培养阳性。 并发心衰、肾衰、血管栓塞、细菌性动脉瘤。 据个人经验，考试涉及不多。 其中临床表现、实验室检查（尤其是血培养）、治疗原则还是要知道的。 Chapter 11 心源性休克 cardiogenic shock 原发 AMI。 泵衰竭。 低血压（收缩压 80mmHg，持续 30min），外周灌注不足（冷汗、发绀、尿 量减少、脉搏细速，神志异常）， PCWP18mmHg， CI。 治疗：一般治疗（吸氧、止痛、监护），补液，纠正酸碱和电解质紊乱，治疗原发 AMI，治疗并发症。 消化篇重点章节：消化性溃疡、肝硬化、消化道。