神经外科技术操作规范定稿

神经外科技术操作规范定稿内容摘要：

流管，对于血肿清除术后颅内压仍高者，则硬脑膜不予缝合。 应去除骨瓣减压，皮肌瓣逐层严密缝合。 【注意事项】 ，病人昏迷程度加深，肢体瘫痪或瘫痪加重，都应考虑有血肿复发的可能，应进行 CT 复查，必要时再次手术 ，应及时补充血容量 18 【手术后并发症】 口过分向下延伸，易损伤面神经额眶分支。 第三节 慢性硬脑膜下血肿清除术 【适应证】 凡经 CT﹑ MRI或脑血管成影检查证实诊断，伴有颅内压增高或脑受压症状者。 【禁忌证】 血肿量较少，未有脑受压或颅内压增高者 【术前准备】 完善影像学检查，明确出血位置﹑范围及血肿浓度。 【操作方法】 ，适于血肿属液体状态者，包膜不甚肥厚，已钙化者 （ 1）体位 在局麻或全麻下，采取仰卧位，头偏向健侧，患侧肩下垫枕，减少颈部的扭曲。 （ 2）钻孔 根据血肿位置， 通常选 择顶部钻孔引流，硬脑膜往往呈青紫色，质地较厚，十字切开硬脑膜及血肿壁层，将其切开即可见陈旧性血溢出。 （ 3）置管冲洗 用吸引器将流出的血肿慢慢吸除，然后将硅胶管置入血肿腔内，用生理盐水反复冲洗，直至流出的液体清亮为止。 （ 4）留管引流 以病人术后体位为准，将高位的导管退至距钻孔处 3cm4cm 处，外接已排除空气的灭菌软朔料密封袋，缝合钻孔切口，将引流管缝扎固定在头皮上，引流管一般于术后 3～ 5 天拔除，先拔低位置管，后解开高位导管，以空针边吸引边拔出，以排出囊腔上部的空气。 2．慢性硬脑膜下血肿骨瓣开颅清除术 适合于包膜明显肥厚或已有钙化的慢性硬脑膜下血肿，或反复钻孔引流失败的病人。 开颅后，可以将硬脑膜连同与之粘连的血肿外膜一并剪开，尽可能将增厚的包膜切除，并妥善止血，通常不需要进行切除血肿包膜的脏层，以免造成皮层损伤。 保护蛛网膜的完整，以免造成局部积液。 19 【注意事项】 插入导管角度，冲洗时动作要轻柔，避免损伤脑实质。 年轻者，脑复位较快，故不易反复插管。 行骨瓣开颅时，开瓣要足够大。 病人拔管前平卧 48小时。 术后必须严密观察病人，必要时复查头颅 CT，即时发现气颅和新的出血。 【手术后并发症】 血肿复发或形成积液。 引流管损伤脑或皮层血管。 气颅。 术后感染。 5 、癫痫发作。 第四节 硬脑膜下积液清除术 【适应证】 硬脑膜下积液量大或逐渐增多，已经引起颅内压增高者。 癫痫。 有神经系统功能障碍者。 外伤性积液 2月后 CT 检查仍有占位效应者。 【禁忌证】 硬脑膜下积液量少或有减少趋势 多脏器功能不全的濒死患者，且硬脑膜下积液不是导致患者垂危的主要原因。 【术前准备】 CT、 MRI检查 【操作方法及程序】 硬脑膜下积液一般采用钻孔引流术，即在积液腔的低位钻孔， 放置引流管，外接引流袋，引流２～５天，待积液腔缩小后拔出引流管。 少数久治不愈的复发病例可采用骨瓣或骨窗开颅清除积液，将增厚的囊壁广泛切开，使囊腔与蛛网膜下腔交通或施行硬脑膜下－腹腔分流术。 【注意事项】 术后不用脱水药。 20 术后病人宜采取平卧位或头低位卧向患侧，以促使脑组织复位。 【手术后并发症】 硬脑膜下血肿。 颅内感染。 引流不全。 第五节 脑内血肿清除术 【适应证】 经 ，占位效应明显，血肿量幕上大于 30ml，幕下大于 10ml。 有颅内压 增高的临床症状者。 重要功能区深部血肿，难以穿刺吸引者。 【禁忌证】 血肿量较少，未引起临床症状者。 已并发脑疝，濒死状态者。 【术前准备】 1．完善影象学检查，明确出血位置及范围。 2．判断患者状态，是否可以手术。 【操作方法及程序】 1．开颅 根据血肿部位，决定骨窗位置和大小，注意避开脑重要功能区 2．清除血肿 大脑皮层暴露于术野之后，应仔细观察脑回是否变宽，脑沟是否变浅，若脑组织表面有含铁血黄素染色，扪之有囊性感，即可用脑针试探穿刺，证实之后，应选择非功能区，沿脑回长轴切开皮质 1－ 2cm， 以窄脑板分开脑组织，直达血肿腔，直视下吸除陈旧血肿液及失活的脑组织。 3止血 脑内血肿清除后，可见的活动性出血以电凝止血后，较小的渗血可用明胶海绵贴附，再盖以棉片，常可满意止血。 4引流 冲洗血肿腔，置管引流管，如常缝合硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合头皮。 21 【注意事项】 清除血肿时，尽量避免损伤血肿腔的四壁，以免引起新的出血。 如颅压极高时，在切开硬脑膜前最好先行血肿穿刺，排除部分血肿液。 待脑压有所缓解后，再切开硬脑膜，以免术中发生急性脑膨出。 【手术后并发症】 癫痫 脑梗死 切口或皮瓣感染 脑脊液漏 第六节 开放性颅脑外伤清创术（非火器伤） 【适应证】 1．早期清创术 颅脑开放伤 48小时内，若伤口无明显污染，可延长至伤后 72小时。 2．次期清创术 颅脑开放伤 4～ 6天，创面已有感染征象或有脑脊液外溢。 3．晚期清创术 颅脑开放伤１周以上，创面感染严重，常伴颅内感染，局部脑膨出或已有脑蕈形成。 【禁忌证】 病情危重难以承受清创术者。 【术前准备】 保证全身状况稳定，保持呼吸道通畅，纠正休克，控制感染。 对活动性头皮出血应加压包扎或用头皮夹止血。 术前常规 CT检查，明确颅骨及颅内 有出血。 术前常规给广谱抗菌素及破伤风类毒素。 【操作方法及程序】 早期清创术 先以灭菌纱布覆盖伤口，去除伤口周围毛发、异物等，生理盐水冲洗创周，并用肥皂水刷洗，继而取下纱布冲洗伤口，然后常规消毒铺巾。 清创操作应由外而内，由浅入深，首先行头皮清创并适当延长切口，增加暴露，然后逐层清除挫碎及失活组织、异物，扩大骨窗，摘除松动骨片，硬脑膜破口亦需适当扩大，以利暴露。 脑组织清创时，应在直视下进行，用 22 边吸引边冲洗的方法，清除脑内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力组织，但对于功能区应谨慎。 术毕妥善止血，双氧 水冲洗，含有适量抗生素的生理盐水反复冲洗后，创腔置引流管，特别是与脑室相通者。 硬脑膜和头皮分层缝合，颅骨缺损待伤口愈合。 三月后择期修补。 次期清创术 清创以去除坏死组织，摘除表浅异物，扩大伤口引流为目的。 同时用双氧水、生理盐水、抗生素水清洁创面，创面做细菌培养，以高渗盐水敷料包扎伤口，定期更换，带创面感染控制后次期缝合伤口或植皮。 晚期清创术 颅脑开放伤１周以上，感染严重的伤口，不宜急于外科处理，应保持伤口引流通畅，及时更换敷料，改善病人营养状况，增强抵抗力。 选用敏感的抗菌药物控制感染，同时创面采用 弱消毒剂冲洗，高渗盐水湿敷以促肉芽生长，争取次期植皮，消灭创面。 若病人有颅内高压脑膨出时，应及时行 CT检查，明确原因，再给予相应处理。 【注意事项】 术前、术后应用敏感抗菌素。 术中止血宜用双极电凝，尽量少用或不用各种人工止血材料，如明胶海绵、骨蜡、止血纱布等。 引流管宜经头皮戳孔引出颅外，勿经手术切口留置任何引流物。 【手术后并发症】 静脉窦破裂出血。 脑内脓肿形成或脑室炎，早期清创术后伤口感染。 癫痫。 脑脊液皮漏。 第七节 颅脑火器伤清创术 【适应证】 颅脑损伤程度较 轻，生命体征平稳者。 表现为进行性颅内压升高或已有脑疝征象者。 颅内有较大异物存留者。 有明显脑脊液伤口漏者。 【禁忌证】 23 复合伤及失血性休克未纠正者。 病人生命体征紊乱，病情不稳定者。 【术前准备】 评估创道入口和出口，临时包扎。 注射破伤风类毒素。 静脉注射抗菌素。 配血备用。 【操作方法及程序】 体位 头位摆放时应达到创道入口和出口，以备必要时延长头皮切口。 全头剃发。 消毒铺巾（同开放性颅脑外伤清创术）。 切口。 颅脑火器伤清创术一般都经原开放伤口 按需要扩大骨窗，进行创道内的清创操作，偶尔为暴露进入脑深部的异物或远离创口部的血肿，可采用骨瓣开颅。 切线伤常为较长的沟槽状开放伤，切口可沿其长轴自两端向左右呈“ S”型延长。 盲管伤及贯通伤常以创口为中心做三叉形切口。 颅骨切除 显露正常骨质，暴露缺损硬脑膜。 硬脑膜剪开 骨窗缘悬吊硬脑膜，硬脑膜“十”字剪开，暴露弹道周围正常脑组织。 清创 在不增加动脉血管损伤下取出骨质和子弹碎片。 清除硬脑膜下或脑内血肿。 去除失活脑组织。 冲洗弹道，直至呈现正常脑组织。 应用双极电凝止血。 关颅 缝合头皮。 弹道腔留置引流管。 1严密缝合硬脑膜，硬脑膜缺损用骨膜、筋膜或人工硬脑膜修补。 1骨瓣复位固定，骨窗缺损可在伤口愈合 3月或半年后择期修补。 1头皮 I期缝合或 II期植皮。 24 【注意事项】 术前、术后应用敏感抗菌素。 术中止血宜用双极电凝，尽量少用或不用各种人工止血材料。 引流管宜经头皮戳孔引出颅外，勿经头皮破口留置任何引流物。 【手术后并发症】 癫痫 脑脊液皮漏 感染 术后继发出血形成血肿 静脉窦出血 第八节 静脉窦修补术 【适应证】 1．开放性颅脑损伤静脉窦破裂时。 2．凹陷性骨折刺入重要静脉窦，造成颅内静脉回流障碍时。 3．其它因素造成静脉窦破裂时。 【禁忌证】 1．严重失血性休克，循环趋于衰竭时，应立先纠正休克。 2．重型脑损伤生命中枢功能紊乱，呈濒危状态者。 3．伤口化脓感染者。 【术前准备】 1．完善影像学资料，明确有无合并其它损伤。 2．保持平卧位，头部稍抬高。 3．做好术中输血工作 【操作方法及程序】 1．清创消毒 常规清创消毒，但对嵌入创道口内的异物，骨片，毛发或刺入窦内的 锐器，切勿拔除。 以避免发生大出血。 2．钻孔，止血 通过影像学资料在静脉窦受损部位旁正常颅骨上钻孔，后以咬骨钳，以窦破损处为中 25 心，呈环状咬一圈。 暴露窦的两端。 然后小心游离骨瓣，以吸引器吸住破损口，同时以生理盐水不断冲洗，以便看清窦破损位置，大小和形态。 随即以棉片压迫出血。 再根据窦破裂的具体情况，选择不同的修补材料和方法。 （ 1）静脉窦损伤缝合 上矢状窦或横窦破裂时，可用小号脑压板压在裂口上，然后用小针细线间断缝合或连续缝合裂口。 一边缝合一边向后退减压板。 最后再于表面覆盖一片明胶海绵，压迫片刻止 血。 （ 2）静脉窦缺口修补 为锐器或火器直接损伤静脉窦，这类损伤往往有部分窦壁的缺失。 出血凶猛。 抢救时应先暂时压住出血破口。 同时迅速扩大骨窗，显露窦的两端，以便使用暂时断流夹控制出血。 然后利用破裂窦附近的硬脑膜外层翻瓣，覆盖修补裂口。 或用相邻的硬脑膜或大脑廉，小脑幕翻转瓣修补，或用事先准备好的静脉壁或颞肌筋膜修补。 （ 3）静脉窦断裂修补术 此法通常切取病人一段大隐静脉或以人工血管﹑补片作移植吻合。 方法是：先用吸引器吸净静脉窦断裂处的血凝块，并以 10/200 毫升的肝素溶液冲洗窦腔。 继而将静脉移植段套在一段粗细 适当的导管上，排除空气，再将导管两端的裸露部分插入两端窦腔。 继而将静脉移植段套紧以控制出血。 然后开始吻合。 先吻合近端再吻合远端，当吻合至最后 3～ 4 针时暂不结扎缝线，此时剪断环形结扎线拔出套管，最后结扎吻合口缝线。 手术宜在显微镜下操作，必须严防空气栓，同时不断向吻合口滴注肝素溶液，避免血栓的形成。 4．止血，缝合 术后妥善止血，分层缝合头皮。 【注意事项】 1．静脉窦破裂术前准备必须充分。 2．静脉窦破裂的修补，须根据具体情况选择适当的方法。 切勿不论大小一律用明胶海绵填塞。 3．当窦壁上有小破损时，不能妄加填 堵，必须用活体组织修补。 4．术后须给予适量的抗凝治疗。 【手术后并发症】 1．术中，术后大出血。 2．血栓形成或空气栓塞。 26 3．术后感染。 第九节 颅骨凹陷骨折复位术 【适应证】 骨折凹陷 １ cm者。 凹陷骨折引起神经功能障碍者。 凹陷骨折引起癫痫者。 骨折片刺破硬脑膜或引起脑挫伤出血者。 骨折片压迫静脉窦引起颅内压增高者。 颅骨凹陷影响外观者。 【禁忌证】 颅骨凹陷。 小儿乒乓球凹陷骨折。 位于静脉窦附近的凹陷骨折，无任何神经症状体征者。 【术前准备】 根据解剖部位作相应术前准备。 备皮、配血等。 【操作方法及程序】 切口根据骨折部位选择头皮切口，多用马蹄形切口或直切口。 分离皮瓣。 骨折复位。 对新鲜的单纯凹陷骨折，可于凹陷区近。