胃癌早诊早治技术方案

胃癌早诊早治技术方案内容摘要：

|___| . 经常 饮酒 容易得胃癌吗。 |___| . 经常 吃腌制食品 容易 得胃癌吗。 |___| . 经常饮用不洁的窖水或池水容易得胃癌吗。 |___| . 您 知道亲属中如果有患胃癌的病人 您 更应积极参加普查吗。 |___| 调查者姓名： __________________ 附件 63 “ 胃癌早诊早治项目 ” 基线调查 姓名 :____________________ 调查对象顺序号 : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 性别 :(男 1,女 2) |__| 出生日期 : |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 身份证号码 :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 调查员姓名 :___________ 调查日期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 胃癌危险因素调查 23 婚姻状况： |___| (0 =未婚 , 1 =已婚 , 2 =离异 , 3 =丧偶 ) 您 最高受过何等教育： |___| (0 =未正式上过学 , 1 =小学 , 2 =中学 , 3 =大专及以上 ) 您 目前从事的工作： |___| (0 =农民 , 1 =工人 , 2 =教师 , 3 =医护 , 4 =干部职员 , 5 =商业服务 , 6=其他 ) 您 家现在有几口人，平均年收入大约为多少元 ? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元 /年 2. 饮水情况 : 您 的饮水主要来源于： |___| ( 1 =地窖水、池塘水、浅井水， 2 =湖水 ,河水、泉水， 3 =深井水， 4 = 自来水 （经处理） ) : (0=否 , 1=是 ) 类型 是 /否 每天 /月吸多少 ? 共吸了多少年 ? 纸烟 |__| |__|__|支 /天 |__|__|年 烟叶 |__| |__|__|两 /月 |__|__|年 : (0=否 , 1=是 ) 类型 是 /否 每天喝多少 ? 共喝多少年 啤酒 |__| |__|__|__|__|毫升 /天 |__|__|年 白酒 |__| |__|__|两 /天 |__|__|年 果酒 |__| |__|__|两 /天 |__|__|年 其他 酒 |__| |__|__|两 /天 |__|__|年 : 类型 去年买了多少次 每次平均买多少斤 盐 |__|__|次 |__|__|斤 酱油 |__|__|次 |__|__|斤 您平时吃饭喜欢咸还是淡。 |___| (0 =咸 , 1 =中等 , 2 =淡 ) 去年您全家共有几口人在一起吃饭。 |__|__|人 6. 饮食习惯 :(过去一年内， 您 是 否食用以下食品 ,并 请 在相应的栏内填入数字 ) 食品名称 去年有几个月曾吃过以下食物 平均每月吃几次 每次吃几两 新鲜蔬菜 |__|__| |__|__| |__|__| 新鲜水果 |__|__| |__|__| |__|__| 肉类 |__|__| |__|__| |__|__| 蛋类 |__|__| |__|__| |__|__| 鲜奶或奶粉 |__|__| |__|__| |__|__| 豆类食品 |__|__| |__|__| |__|__| 葱、姜 |__|__| |__|__| |__|__| 大蒜 |__|__| |__|__| |__|__| 油炸食品 |__|__| |__|__| |__|__| 腌晒食品 |__|__| |__|__| |__|__| 地方特殊食品 (依地方而定 ) |__|__| |__|__| |__|__| 7．消化系统疾病史 (0=否 , 1=是 )， 是否手术 (0=否 , 1=是 ) 疾病名称 是 /否 诊断时年龄 胃炎 |__| |__|__|岁 胃、十二指肠溃疡 |__| |__|__|岁 胃出血 |__| |__|__|岁 其他 (请注明 ):( ) |__|__|岁 8．家族史： (您 家中有没有人得过肿瘤 , 0=否 , 1=是 ) |__| 亲属关系 年龄 肿瘤名称 发病日 期 死亡日期 临床检查 (0=无 , 1=有 ) 12. 过去两周内是否服用过以下药物 (0=否 , 1=是 ) 无 /有 持续时间 是 /否 服用日期 持续时间 上腹胀 |__| 阿司匹林等 |__| |__|天 烧心 |__| 胃抑酸药 |__| |__|天 反酸 |__| (0=否 , 1=是 ) 恶心 |__| 身高 (cm) 体重(kg) 脉搏(次 ) 血压 (mmHg) 打嗝 |__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|/|__|__|__| 嗳气 |__| 以下检查是否 正常 (0=否 , 1=是 ) 食欲不振 |__| 是 /否 如不正常，请说明 胃疼 |__| 心脏 |__| 10. 以前是否做过胃镜或钡餐造影 (0=否 , 1=是 ) 肝 |__| 是 /否 诊断结果 肺 |__| 胃镜 |__| 肾功能 |__| 钡餐造影 |__| 巩 膜 |__| |__| (0=否 , 1=是 ) |__| (0=否 , 1=是 ) 体检医生签字： _________________ 筛查时间： |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 PG(胃蛋白酶原 )：Ⅰ _______ug/L Ⅱ _______ug/L Ⅰ /Ⅱ ________ 是否阳性 |__| (0=否 , 1=是 ) 胃镜： ____________________________________________ 随访检查 时间 PG 检查结果 胃镜检查结果 第一次随访 第二次随访 第三次随访 第四次随访 第五次随访 25 “胃癌早诊早治项目”调查表编码说明 一、表头部分 （一） ID 编码。 ID 编码共有 11 个空格，其中第一位为市或县编码，第二位为乡编码，第三、四位为村编码，第五、六位为小组编码，第七位为备用码，第八位到第十一位为顺序号。 每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“ 0”补齐。 ID 编号填写示例如下：临朐县、蒋裕镇、南店村、第九小组、第 85位检查者的 ID 号为 1 1 1 3 0 9 0 0 0 8 5 临朐 蒋裕镇 南店村 第九小组 备用 顺序号 (第 85位检查者 ) 早诊早治现场统一编码如下： 山东临朐 —— 1； 辽宁庄河 —— 2。 （二） 乡编码。 各现场根据实际选点情况依次编码，如选择了 3个乡开展工作，这三个乡依次编码为 : A乡 —— 1。 B乡 —— 2； C乡—— 3。 最终编码上报卫生部专家组备案。 （三） 村编码。 各现场根据实际情况依次编码 ,有多少个村依次编写多少个代码 . 最终编码上报卫生部专家组 备案。 （ 四 ） 各村小组编码。 按照研究对象实际所在小组编码。 例如研究对象在 12小组，则其小组编码为“ 12”。 26 （ 五 ） 顺序码。 按照研究对象参加检查的实际顺序编码。 例如该研究对象是第 50 位参加检查的研究对象，则其顺序号为“ 50”。 各现场点的顺序号要求连续编号，不得有重号或断号。 （ 六 ） 姓名。 研究对象姓名。 要求统一使用身份证姓名。 （ 七 ） 性别。 1—— 男； 2—— 女 （ 八 ） 出生日期。 研究对象出生日期统一使用阳历。 每一空格填写一个数字，月、日不足两位的，第一位用“ 0”补齐。 填写 示例：2020年 8月 19 日填写如下 2 0 0 0 年 0 8 月 1 9 日 （ 九 ） 身份证号码。 共 18位，每一空格填写一个数字。 （ 十 ） 调查员姓名。 调查者姓名，如实填写。 （ 十一 ） 调查日期。 日期统一使用阳历，每一空格填写一个数字。 月、日不足两位的，第一位用“ 0”补齐。 填写示例见“出生日期”项。 二、一般情况： 27 （ 一 ） 婚姻 状况。 0— 未婚； 1— 已婚； 2— 离异； 3— 丧偶 （ 二 ） 教育状况。 0— 未正式上过学 ； 1— 小学； 2— 中学； 3— 大专及以上 （三） 从事工作。 0— 农民； 1— 工人： 2— 教师； 3— 医护； 4— 干部职员； 5— 商业服务； 6— 其他 （ 四 ） 人口及收入。 首先询问调查对象现在家里有几口人，填写在相应空格内。 每一空格填写一个数字，人口不足 10 人的，第一个空格用“ 0”补齐；然后询问全家年收入，填写在相应空格内，每一空格填写一个数字。 填写示例如下： 0 6 人 / 1 7 0 0 0 元 三、饮水情况 饮水来源： 1— 地窖水、池塘水、浅井水； 2— 湖水、河水、泉水； 3— 深井水 ； 4— 自来水（经过消毒灭菌处理） 四、吸烟情况 首先询问研究对象是否吸烟，如果吸烟，再进一步其次询问吸什么类型的烟（纸烟或 /和烟叶），然后根据实际情况完成问题 或 /和 ；如果不吸烟，则进入下一个问题。 28 （ 一 ） 纸烟。 1． 每天吸多少：填写每天吸纸烟支数，每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“ 0”补齐。 2． 共吸多少年：吸纸烟年数，每一空格填写一个数字，实际数字前 的空格用“ 0”补齐。 （ 二 ） 烟 叶。 1． 每月吸多少：每天吸烟叶数量，每格填写一个数字，实际数字前的空格用“ 0”补齐。 2． 共吸多少年：吸烟叶年数，每格填写一个数字，实际数字前的空格用“ 0”补齐。 五、饮酒情况 首先询问研究对象是否饮酒，如果饮酒，询问饮什么类型的酒（啤酒、白酒、果酒。