血管外科技术操作规范

血管外科技术操作规范内容摘要：

病人准备，实验室检查，影像学检查 1. 病人应经过妇科医生的妇检结合超声检查确诊为子宫肌瘤。 有条件者可行 CT 或 MRI 检查。 2. 对月经量过多或 /和月经期过长的患者建议刮宫检查。 3. 术前推荐采用经阴道彩色 超声检查，有条件者可行增强 MRI 或增强 CT 检查。 4. 建议在术前抽血检查促卵泡素，黄体生成素和雌二醇等激素水平（抽血时间在月经第一天）。 25 5. 术前血常规，出凝血时间检查。 6. 建议手术时间在月经干净后第 3～ 7 天进行。 7. 对手术时间超过排卵期的患者，应常规尿妊娠试验，排除怀孕。 8. 对有宫颈炎患者应常规宫颈细胞刮片检查，排除恶性病变。 9. 对有阴道炎患者应控制后进行。 10. 了解患者以往盆腔病史和手术史。 11. 与患者充分沟通， 包括子宫肌瘤的各种治疗方式的介绍，栓塞治疗的利弊，栓塞治疗对怀孕、生育和卵巢的影响，签定手术同意书。 术前用药 1. 对采用术中持续硬膜外镇痛麻醉的患者，术前禁食，术前 30 分钟肌注阿托品和鲁米那，及停留导尿管。 2. 对采用局麻的患者，推荐在术前 30 分钟应用镇痛药物。 3. 术前可采用静脉使用抗生素预防感染。 抗生素应选择对革兰氏阴性细菌敏感和生殖系统浓度高的药物。 术中器械或药物准备 1. 5F 猪尾巴导管 2. 5F Yashiro 或 Cobra 导管 ，也可选择子宫动脉专用导管 3. 推荐使用 3F 微导管和微导丝 26 4. 或 导丝 5. 直径 300 到 900 微米的聚乙烯醇颗粒或 Embosphere, 如聚乙烯醇颗粒 (polyvinyl alcohol particles)、聚乙烯醇微球( polyvinyl alcohol microsphere)和三丙烯醛聚合物明胶涂层微球（ gelatincoated trisacryl polymer microspheres）亦可选择明胶海绵颗粒，不宜采用超液化碘油 等液体栓塞材料。 6. 罂粟碱（血管痉挛时使用） 7. 明胶海绵或钢圈（出现血管破裂或动脉夹层使用） 介入手术操作的规范流程和重要注意事项 1. 使用局麻药（利多卡因 5ml）行浸润麻醉。 2. 股动脉入路， 3. 建议先行腹主动脉造影 ,了解子宫肌瘤血供情况，尤其双侧卵巢动脉对子宫肌瘤的情况。 4. 分别在双侧髂内动脉造影，了解子宫肌瘤供血情况和子宫动脉走向与行程，推荐采用子宫动脉对侧前斜位 25— 30o，球管向头侧倾斜 15 o 投照角度，利于暴露子宫动脉开口。 5. 分别超选插管到子宫动脉，并造影证实。 采用导丝超选择进入子宫动脉时，应注意操作轻柔，切忌粗暴，防止子宫动脉夹层和破裂的出现，以及子宫动脉痉挛。 6. 予栓塞剂栓塞直到子宫动脉主干造影剂滞留。 栓塞剂应于造影剂混合，栓塞全程在透视下进行。 建议使用颗粒型栓塞材料，不宜采用液体栓塞材料。 27 7. 若子宫动脉造影中出现卵巢支者，推荐使用可吸收大颗粒栓塞材料作为栓塞剂，并在栓塞过程中发现栓塞剂向卵巢方向流动，建议中止栓塞。 8. 栓塞结束后再次子宫动脉造影了解栓塞程度。 9. 子宫动脉栓塞后，建议再 次行腹主动脉造影，了解双侧卵巢动脉是否对子宫肌瘤供血。 若仍有双侧卵巢动脉对子宫肌瘤供血，不宜继续经卵巢动脉栓塞，中止治疗。 若仅单侧卵巢动脉对子宫肌瘤供血，患者无生育要求、能接受进一步栓塞导致的卵巢功能下降甚至衰竭，可以尝试经卵巢动脉栓塞，栓塞材料宜使用大颗粒可吸收材料。 10. 术中经子宫动脉注入抗生素预防感染。 介入治疗并发症的防治措施 主要是与插管相关的并发症，通常低于 1%，包括血肿、夹层形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉破裂和动脉痉挛。 注意导丝的轻柔操作，一般不会出现动脉夹层和破裂。 一 旦出现动脉夹层或破裂，使用明胶海绵或钢圈进行栓塞即可。 动脉痉挛一般是由于导丝对动脉刺激所致，一旦出现动脉痉挛，使用罂粟碱解痉即可。 误栓是术中需要的并发症之一，主要影像学表现为非靶栓塞动脉出现栓塞。 一般情况下，在手术期间没有特殊症状，症状常在术后 710天出现。 如误栓膀胱动脉，患者可无症状，严重者可出现持续顽固性的膀胱刺激症状和尿路感染症状和实验学改变，甚至持续镜下或肉眼血尿。 如误栓臀上下动脉，一般情况下患者没有特殊症状。 如误栓盆 28 腔内其他动脉，一般情况下没有特殊症状，部分病人术后诉髋关节酸胀无力持续约半年， 可能与供应股骨头的小凹动脉误栓有关。 如误栓子宫动脉卵巢动脉，若仅误栓一侧患者年龄较轻，一般没有临床症状；但若误栓双侧同时患者年龄较大，而且使用了较小的栓塞材料，则术后出现卵巢性闭经的可能性极大。 预防措施：由于误栓后无法挽救，因此预防显得更为重要。 一般来说，栓塞过程中，全程透视下注入栓塞剂和造影剂的混合物，同时一旦发现栓塞剂流向非靶血管即停止栓塞，可以较好地防止误栓的发生。 术后并发症 常见的有栓塞后综合征、阴道不规则流血、肌瘤全部或部分排除、短暂性停经和永久性闭经、肺栓塞等。 栓塞后综合征，平均发病率为 11%。 表现为弥散性腹部疼痛，中度发热及中度白细胞增多，对症治疗一般均可缓解。 阴道不规则流血，一般在术后第一天出现，持续 34 天；主要由于子宫缺血后内膜坏死的脱落导致的小量出血。 防止感染即可避免严重后果。 子宫肌瘤栓塞后排出或部分排出，常见于 粘膜下子宫肌瘤 ，表现为与月经相关的盆腔疼痛，一旦发生常需要妇科处理。 短暂性停经和永久性闭经，发生率为 12%（ 014%），大于 45岁的患者发生率会更高。 可能是卵巢缺血和子宫和卵巢之间的激素相互作用中断等有关，其中子宫动脉卵巢支的处理对卵巢的影响尤为重要。 由于误栓后无法挽救，因此预防显得更为重要。 一般来说，栓塞 29 过程中，全程透视下注入栓塞剂和造影剂的混合物，同时一旦发现栓塞剂流向非靶血管即停止栓塞，可以较好地防止误栓的发生。 肺栓塞：罕见，主要发生于栓塞治疗后第 35 天。 原因不明，可能与患者高凝状态，或子宫肌瘤较大压迫周围静脉造成血栓形成所致。 可以在术后使用抗小板凝集药物预防血栓形成。 术后处 理 ： 术后主要止痛和应用抗生素预防感染 七、全脑血管造影操作规范 适应症 颅内血管性病变 （ 1） 出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵瘘、 Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。 （ 2） 缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基地动脉狭窄），颅内静脉或静脉瘘血栓形成，烟雾病。 2． 颅内肿瘤、脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤。 头颈部血管性肿瘤 鼻 咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。 禁忌症 病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。 碘过敏或过敏体质。 30 妊娠 3 个月以内（相对禁忌症）。 穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块（相对禁忌症）。 术前准备 建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。 术前准备 包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术并发症，常规化验，出凝血时间检查，肝、肾功能等。 器材准备 （ 1） 数字减影血管造影剂：要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能， 最好有三维成像功能。 （ 2） 穿刺针。 （ 3） 引导导丝。 （ 4） 导管鞘。 （ 5） 造影导管：多采用不透 X 线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，呈直形或“ J”形、猎人头形，二通开关。 （ 6） 高血注射器及连接管：脑血管造影一般压力为 150psi（磅/平方英寸）。 （ 7） 加压输液袋。 （ 8） 造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇（ omnipaque）等。 注射剂量： 颈总动脉 8ml/s 总量 12ml 颈内动脉 6ml/s 总量 9ml 颈外动 脉 3ml/s 总量 5ml 31 锥动脉 5ml/s 总量 7ml 术中 （ 1） 局部麻醉， 1%利多卡因 510ml 穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。 （ 2） 是否肝素化应酌情而定，肝素 1mg/kg，稀释后静脉注射。 （ 3） 是否行控制性低血压，酌情而定。 （ 4） 加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。 （ 5） 监护脉搏、呼吸、血压、必要时直接监测动脉压（桡动脉、足背动脉）。 术后 监护室观察 （ 1） 监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神经、瞳孔、神经系统体征。 （ 2） 观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛。 （ 3） 预防感染，应用抗生素。 （ 4） 抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。 （ 5） 酌情行控制性低血压。 （ 6） 6h 后进食，卧床 24h，穿刺侧下肢制动。 操作方法及程序 病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记（直径 10mm钢球），固定四肢。 会阴部消毒。 上至肚脐、下至双股中部。 32 铺无菌单。 右（左）股动脉为穿刺点，在腹股沟 韧带下 2cm，股动脉搏动最明显处，用 1%利多卡因 510ml 左局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开 2mm。 术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成 45o 角，采用 seldinger 技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接回抽见动脉血，确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘。 在电视监视下（或导管内插入导丝），将造影导管送入股动脉→髂外动脉→髂总动脉→腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓，采用“定向旋转”手术， 分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。 完成造影后，左手示、中、环三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续1520min，松开压迫见穿刺点无出血后，用无菌纱布覆盖并加压包扎。 外加沙袋压迫局部。 持续 68h。 手术后并发症 穿刺部位。 血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘（ AVF）。 导管或导丝。 导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致 33 血管闭塞。 导管或导丝在 血管内折断，导致打结、折曲。 颅内并发症。 脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞（加压输液进入），颅内出血。 造影剂过敏。 八、经皮肝穿刺胆道引流操作技术规范 适应证 ，行姑息性胆道引流。 （包括良性和恶性病变）。 ，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 ，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。 禁忌证 ，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 ，不能引流整个胆管系统者。 ， Casoni 试验阳性，疑为肝包 34 虫病者。 手术步骤 : . 2 穿刺胆道 :在右季肋处穿刺 ,一般使用 1820G的针 (比火柴杆细 ),刺入约 10 几厘米 , ,撤除穿刺针 ,扩张穿刺途径 (有火柴杆粗细 ) 术中注意事项 成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜 10176。 ～ 15176。 ，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。 PTC 显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流 5～ 7 日，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。 ，每日用 5～ 10ml生理盐水冲洗 1～2 次，每 3 日更换导管一次。 长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换 导管。 一般经引流 10～ 14 日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在 24 小时内再插 35 入导管。 脱管有四种情况 ： ① 术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅； ② 管脱入肝实质； ③ 管脱入腹腔； ④ 固定不。