病历质控个人总结(共9篇

病历质控个人总结(共9篇内容摘要：

一、抽查病历审核情况： 二、病历检查缺陷审核情况： 常见的缺陷（前 5位）： 1)医嘱开具错误、漏签或缺失； 2）首页漏填错填； 3）诊断、鉴别诊断不确切； 4）上级医师查房及病程内涵差； 5）病历内容未审签 三、分析评价： 本季度病历质量尚可，上季度出现的病历缺陷情况在本季度均有不同程度好转，但尚未杜绝。 从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过 95%。 存在缺陷中，医嘱开具错误缺失、首页错填漏填、病历审签问题均属于临床工作中责任心不强、细致度不够，而病程记录及查房记录内涵、诊断与鉴别诊断问题则寄予临床科室业务水平 提高方能有所改善，予以下发通告，引起各科高度重视并督导整改。 四、整改措施： 加强临床科室责任心、细致度，减少大意所致病历缺陷发生； 临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论、等实际工作 篇七：县医院病历质控小结 2020 年第一季度病历质控总结 按照医疗质量管理的要求，我院医务科于 2020 年 3 月 25 日下午抽调院病历质控报告组成员 20 人在医院 2 号会议室进行 2020年第一季度病历质量终末质控工作。 抽调每个科室第一季度住院时间在 3天以上的病历 20 份，按照病历质量考评细则进行严格考评，并 对每个住院医师病历随机再抽取 1份进行问题公示、通报、排名及必要的处罚。 其结果如下： 抽评病历中 8143 8160 8126 6886 6973 82250、 69768169 8005 82348病历首页无确认签 80190 8059 81358157 8202 8090 8048 8167 81970缺输液滴速， 812 8052 8202 8259 8016 81261病历医嘱顺序混乱， 80850、8063 6733 81513 病历临时医嘱用药超过 24 小 时， 8208186 6853 8190 82019病历辅助检查无分析意见， 8168169 8172 82176病历沟通次数少， 68243病历缺出院记录。 详细情况详见医务科内网中《 2020 年第一季度病历质控报告》。 总评甲级病历 89,乙级病历 3份，甲级率 %，无丙级病历。 以上情况已于 2020 年 4月 23 日下午在全体中层干部会议上进行了通报，要求各科室主任于 4月 24 日上午传达到全体职工，要求各科室立即纠正上述问题，处罚情况详见院 2020 年第 15 期简报。 通过这次质控工作，促进了我 院病历质量的提高。 医务科 2020 年 4月 23日 2020年 12 月 8日下午医院病历质控组的内外科专家组成员、护理专家组成员及药士管理专家分两组，采取回避参与分项考评的方式，对全院住院医师第四季度病历进行了随机性抽查评价。 共抽评病历每个科室 20 份，再随机抽取每个住院医师病历 1份参加公示、通报、排名及必要的处罚。 排名的医师 93 人， 100 分病历15 人，甲级病历率 100％，未发现乙级及丙级病历，病历质量较好的医师王素梅、李敬、陈琳、李景伟、刘学文、李国胜、白焕芳、张瑞锋、金洛伊、张向辉、段育斌、李会芳、王东 生、何爱玲、李恒进行通报表扬。 对病历质量排名后三名的医师张铁道、周正强、康胜超进行通报批评，并各罚款 50 元。 病历质控中存在 的主要问题有抗生素应用不合理，医患沟通不充分，病程记录过于简单，缺授权委托书、输血医嘱无单位，体温单加测次数不合理， ICD编码漏填等，详细情况见医院内网医务科文件夹中“ 2020年第四季度病历质控通报”，请所有医师认真学习，取长补短，逐步提高医疗质量，确保医疗安全。 医务科 2020 年 12 月 25 日 按照院病案质量管理领导小组的安排，院医务科于 2020 年 6月20 日下午抽调病历质 控组成员 22 人在医院 2 号会议室采取回避参与分项考评的方式，对全院住院医师第四季度病历进行了随机性抽查评价。 共抽评病历每个科室 20 份，再随机抽取每个住院医师病历 1份参加公示、通报、排名及必要的处罚。 现总结如下： 74676病历：入院记录打印不清。 76706病历：家族史不详。 75747598 75235 病历：无质控护士签字。 74705 病历：入院病情选择在首页中未显示。 74970病历：无主治医师签字。 76757病历：无科室质控级别。 77104病历：医嘱中给小孩输液无滴速。 78422病历：无医疗付费方式。 77570病历：出院记录无入院情况。 77320病历：术前小结不符合要求。 77168 病历：写“适龄结婚”不恰当。 77122 病历：首页中无费用数字。 还有出院 评估不合格、抗生素应用不合理、沟通次数少等问题。 总评甲级病历 78 份，无乙级及丙级病历，甲级率 100%。 此次考评结果于 7 月 21 日下午全院业务学习上通报各临床科 室，质控报告在医院内网医务科文件夹中进行公示。 要求各科对照病历考评标准，立即进行整改。 通过这次终末病历质控，进一步提高了各科临床医生书写病历的水平，促进了我院医疗质量的整体提升。 医务科 2020 年 7月 18日 篇八：第一季度医疗质控总结 第一季度医疗质控总结 一、医疗质控信息 年初制定了医疗质控计划与目标，并下发到 各科室。 重新调整了医疗质量管理委员会及科室质控小组人员。 2月 12 日在十二楼会议室对全体住院医师进行了《病历书写基本规范》等内容的培训。 3月 30 日召开了一季度医疗质控例会，对本季度医疗质控存在的问题及时反馈，提出了整改意见，同时对各科主任、质控医师及相关人员进行了等级评审知识培训。 二、医疗质控工作小结 （一）住院病历质控 第一季度质控科共对 3960份在院病历进行实时监控，发现不合格病历及质量缺陷及时给与纠正，有效降低了不合格病历的发生。 同时做好终末病历的质控， 13 月份共对 1839 份出院病历进行了质控。 其中甲级病历 1817 份，甲级病案率 %；乙级病历 22 份，乙级病案率 %；无病等病历。 主要存在以下问题： 主诉书写有缺陷，不能导出第一诊断。 入院记录中基本信息填写不全。 初步诊断、出院诊断书写不全。 未按时完成上级医师首次查房记录。 日常病程未按时完成。 交接班记录未按时完成。 住院超 30 天缺阶段小结。 异常辅助检查结果未及时补充诊断。 体格检查书写不全。 手术分级不明确，个别 病历Ⅲ类手术无术前讨论。 1手术记录、术后病程中手术部位书写错误。 1死亡病历讨论未按时完成，且内容空洞无分析。 1现病史、既往史有缺陷。 1个别病历无出院小结，出院记录中治疗效果书写欠妥当。 1错字别字较多。 1其它科室收治的儿科患者应按儿科病历书写要求书写。 （二）门、急诊工作 一季度共对门急诊工作进行了质控，共抽查门诊病历 87 份，日誌 39 本及各种申请书、报告单 568份进行质量检查。 存在问题如下： 处方诊断书写不规范。 电子处方无医 生签名。 诊断与开具的药物不符。 审核发药师及调配药师无签名。 个别申请单填写项目不全，报告书写欠规范。 多数门诊病历未书写就诊科室、病史记录有缺陷。 门诊日誌有空项，个别日誌记录无关内容。 （三）医技科室 第一季第共抽查西药处方 883 份，中药处方 594 张，合格率分别为 %、 %。 均达到质量标准。 同时每月对门诊西药、中药处方进行质量标准日督查， 1—— 3月共调剂西药处方 9408张，合格处方 9108张，合格率 %，中药处方 6760 张，合格处方 6730张，合格率 %。 一季度医技科室督查结果如下： （四）科室相关质控工作检查反馈 第一季度按照质控工作计划，我科坚持每周、每月对科室质控工作进行督查检查，现把存在问题反馈如下： 无科质控方案或计划。 无科室“三基”培训记录及计划。 相关资料不全。 交接班记录个别科室存在空白交接，无交接医师签名，甚至无资质独立执业问题。 科室医疗安全会议未按时召开或流于形式。 核心制度落实较差（术前讨论、疑难病例讨论、。