河南省医疗机构医疗核心制度护理核心制度

河南省医疗机构医疗核心制度护理核心制度内容摘要：

请求电话时应立即前往。 六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 新技术准入制度 一、新技术应按国家有关规定办理相关 手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政 (务 )科。 三、医政 (务 )科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 五、新业务、新技术实施过程中由医政 (务 )科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。 日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 六、新业务 、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政 (务 )科提交总结报告，医政 (务 ) 科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 一级质控小组由科主任、病案委员 (主治医师以上职称的医师 )、科护士长组成。 负责本科室或本病区病历质量检查。 二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。 每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范 (试行 )》 (卫医 发[2020)190 号 )、《医疗机构病历管理规定》 (卫医发 [2020)193 号 ) 及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后 (产后 )记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。 手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 平诊患 者入院后，主管医师应在 8 小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。 急诊患者应在 5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明。 新入院患者， 48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有 2次主任医师 (或副主任医师 )查房记录，并加以注明。 重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。 对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。 对病情稳定患者至少 3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少 5天记录一次病程记录。 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。 外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。 外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在 3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历 ) 归档时间不超过 1周，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、依据《河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 河南省医疗机构护理核心制度 护理质量管理制度 一、医院成立由分管院长、护理部主任 (副主任 )、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 病区护理质量控制组 (1级 )：由 2— 3人组 成，病区护士长参加并负责。 按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。 检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 科护理质量控制组 (Ⅱ级 )：由 3— 5 人组成，科护士长参加并负责。 每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 护理部护理质量控制组 (Ⅲ级 )：由 8— 10人组成，护理部主任参加并负责。 每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。 及时研究、分析、解决检查中发现的问题。 每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。 每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 五、各级质控组每月按时上 报检查结果，科及病区于每月 30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 病房管理制度 一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。 二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。 主管护士应及时向 新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。 工作时间内必须按规定着装。 病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。 治疗室、护士站不得存放私人物品。 原则上，工作时间不接私人电话。 六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处 理。 七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。 如有遗失，及时查明原因，按规定处理。 管理人员调动时，要办好交接手续。 八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 九、病房内不接待非住院患者，不会客。 值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。 严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少 清扫两次，每周大清扫一次。 病房卫生间清洁、无味。 抢救工作制。