北京协和医院规章制度-新

北京协和医院规章制度-新内容摘要：

好相应记录。 除加强放射性工作人员预防外，也应注意非放射性工作人员和一般人群或病人的防护问题。 对病人做好宣传解释工作，提高医疗质量，避免不必要的反复检查，尽可能减少医源性照射剂量和时间。 对育龄妇女腹部的 X 线检查必须严格掌握适应症。 对孕妇，特别是受孕810周，非特殊需要，不得进行腹部 X 线检查。 对放射工作设备和场所应当设置醒目的警示标志与门机连锁装置，定期对放射工作场所及其周围环境进行放射防护检测和检查，以防意外。 制定并落实放射事故预防措施与应急预案，发生 放射突发或意外事件时，应按相关规定紧急处理并向上级部门报告，积极抢救生命，防止伤害或控制事故扩大。 1 工作人员下班前必须检查各种仪器设备，水、电开关及关窗锁门。 应妥善保管治疗室大门钥匙，一旦遗失，应及时报告，并作应急处理。 1 室内无人时，工作人员应随手关门，闲人不得入内。 1 每天应有专人值班，负责安全管理。 应定期检查，发现问题及时改进。 1 提高警惕，发现安全隐患或发生放射事故必须及时向医院主管部门或上级负责人汇报，并作妥善处理。 18 北京协和医院 各级放射人员岗位职责及质量保证措施 一、 X线摄影岗位职责 爱护各种影 像设备，进行经常性保养，及时调整机房温度和湿度，保证 X线检查的正常运行；各种仪器设备及附属用品使用完毕必须复位并整理机房、清洁设备。 严格遵守操作规程，按规定的性能条件进行工作，不得擅自更改设备的性能及参数。 不经岗位责任者同意，任何人不得开机使用。 实习人员必须在老师指导下工作。 加强放射防护意识，注意避免不必要的重复检查，在不影响医疗质量的前提下尽量使用最小照射剂量。 无关人员不要进入正在工作的环境。 对陪护人员应进行防护辐射教育和提供防护措施。 二、 介入诊治岗位职责 l、 分别由医师和技师专人负责 X 光 室内的机器、器械等，做好仪器维护、保养和维修工作，保证 X光室的正常和应急运转。 介入诊治的二或三套人员（医师、技师和护师）均应相对固定，定期轮转，确保其工作程序的稳定性和持续性。 介入诊治前医师应事先了解患者病情，严格掌握适应症和禁忌症，操作时必须符合医疗规范。 护师必须严格核对患者的姓名、年龄、病历号及术前准备情况等。 技师在内镜介入诊治前必须检查机器、器械等，确保其正常工作。 工作结束后，医师应密切观察患者术后情况并及时写好医嘱；技师复位机器和整理机房；护师清理、消毒器械，填写工作日志。 三、 科室主任职责 l、 负责科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。 制定并组织和实施工作计划，实行统一领导和管理，经常督促检查，按期总结汇报。 组织领导科室工作人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查防护情况和设备使用与保养情况。 严防差错事故，及时处理医疗纠纷和医疗事故，保障医疗安全。 定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告，经常检查诊断、治疗质量。 19 北京协和医院 血管造影机操作规程 1. 血管造影机是我院贵重、精密设备，凡使用本机人员及进修人员都应认真负责、爱护机器，并保持清洁。 2. 操作本机的医师、技术人员必须详度操作手册，熟悉机器的使用方法，禁止生硬操作。 3. 外院医师来此手术，必须有本院医师在场，不可单独操作，进修人员未经科主任同意，严禁操作。 4. 技术员要按照开机、关机程序进行规范操作，并严格控制计算机房及控制室的温度、湿度。 5. 机器使用中，技术员要随时观察控制台显示是否正常，无特殊情况，不得擅自离开。 6. 为保证设备及技术人员的正常工作，除主要手术者外，严禁其他无关人员在此滞留。 7. C— L臂移动前和移动过程中，要确定移动路线是否。 有障碍物，避免碰撞造成损坏。 8. 诊断床的移动要轻，避免到达极限位的 碰撞，同时也要小心障碍物。 9. 由于移动不当，造成蜂鸣器报警时，要谨慎使用去除保护键，并确认移动方向正确。 10. 遇有特殊情况，可拉下紧急停止钮，以断掉电源并由维修人员检查。 11. 使用中出现故障，要即使修理，当时不能排除的故障，应安排修理计划，并妥善处理病人。 12. 设备应建立运行记录，使用中的任何故障情况都应做详细记录。 13. 设备技术、维修人员进行定期的清洁、维护工作，以保证其正常运转。 20 北京协和医院 普通 X 线机操作规程 病人应在有防护的区域候诊，绝不许在机房内候诊。 控制照射量，特别是应尽量避免对性腺直接照射，有特殊需要时加 铅橡皮防护。 检查前确认检查室关闭，门机连锁装置完好。 提示患者对不必要的检查部位进行防护遮挡。 尽可能减少曝线次数和曝线量，杜绝或尽可能减少误照和重照。 用片和照射野尽可能缩小。 工作熟练、细致，准确避免失误，杜绝或尽可能减少误照和重照。 控制台上的部件和指示器完好，准确可靠，操作熟练准确。 应避免 X线骨盆测量，以超声检查代替。 早孕期应当避免 X线检查。 21 北京协和医院 放射源管理规定 定期加强放射性工作人员的放射安全宣传教育工作，思想保持高度重视。 组织放射工作人员接受放射防护法规、专业技术的知识培训。 要求放射性工作人员必需持证上岗，穿戴好防护用品，并按常规顺序熟练操作，尽可能缩短暴露放射源的时间。 除加强放射性工作人员预防外，也应注意非放射性工作人员和一般人群或病人的防护问题。 对病人做好宣传解释工作，提高医疗质量，避免不必要的反复检查，尽可能减少医源性照射剂量和时间。 对放射工作设备和场所应当设置醒目的警示标志与门机连锁装置，定期对放射工作场所及其周围环境进行放射防护检测和检查，以防意外。 制定并落实放射事故预防措施与应急预案，发生放射突发或意外事件时，应按相关规定紧急处理并向上级部门报告，积极抢救生 命，防止伤害或控制事故扩大。 工作人员下班前必须检查各种仪器设备，水、电开关及关窗锁门。 应妥善保管治疗室大门钥匙，一旦遗失，应及时报告，并作应急处理。 坚持每日检测设备的剂量，以避免病人因剂量误差而造成损失。 放射源由双人管理，安装“三铁一器”并与公安局联网。 每天应有专人值班，负责安全管理。 应定期检查，发现问题及时改进。 放射源购买和退役需按照法律法规要求办理相关手续并备案，放射源按规定在放射工作场所使用，不容许外借。 提高警惕，发现安全隐患或发生放射事故必须及时向医院主管部门或上级负责人汇报，并作妥善处理。 22 北京协和医院 加速器操作规程及质量保证 一 ． 概述 近距离照射是将封装好的放射源，通过施源器或源导管直接植入患者肿瘤部位进行照射。 其基本特征是放射源贴近肿瘤组织，肿瘤组织可以得到有效的杀伤剂量，而临近正常组织，由于辐射剂量随距离增加而迅速跌落，受量较低。 随着后装技术的应用，这种照射方法得到很大发展。 比较外照射技术，近距离照射在剂量学和临床使用上都有其特点，必需建立专门的质量保证体系。 近距离后装治疗很少单独使用，一般作为外照射的辅助治疗手段，可以给予特定部位 (如外照射后的残存瘤体或瘤床 )以较高的剂量进 而提高肿瘤的局部控制率。 临床上主要用于妇科肿瘤、鼻咽癌、支气管癌、肺癌等。 临床治疗需要相关的肿瘤医师、物理师、护士、治疗师的协作完成治疗过程。 质量保证和质量控制贯穿整个治疗过程的每一个岗位。 后装治疗设备包括后装治疗机、治疗计划、计划传输网络、施源器及治疗室监控和连锁设备等。 二． 后装治疗机质量保证。 1． 治疗机的安装、测试和验收。 后装机的安装由生产厂家负责，但医院工程师和治疗技师应参加，以便熟悉布线、接线 细节、实物与图纸的对应等，同时做安装记录。 按验收手册检验设备各项指标，并熟悉操作，考验机器 o 2．放射源的刻度和更换。 准确刻度放射源活度是剂量学基础。 有条件可用井型电离室进行刻度：也可用指型电离室，剂量仪配合专门加工的测量装置，准确刻度。 换源应严格按操作步骤进行，并将刻度结果及时输入治疗控制系统和治疗计划系统。 建立新的规格文件，保证当前源与存储数据一致。 3．治疗机、储源装置及环境辐射防护和安全。 1） 密封源防护标准。 国家标准《近距离了源后装放射治疗卫生防护标准》规定：“放射治疗用的每个密封了射线源必须封装在源壳内，当线束控制机械处于关闭位置时，在距离放射源一米处测得得泄漏辐射得空气比释动能 率不大于 1uGy/h；在离源壳表面 5厘米处的任何一个容易接近的位置上。 泄漏辐射的空气比释动能率不大于10uGy/h 2） 近距离治疗室的土建防护。 防护墙，迷路，防护门等满足相关国家标准 23 3） 其它防护措施 a．紧急断断按钮，用于应急中断治疗； b．门连锁系统； c．出束声光指示系统； d．闭路监视系统，用于监视治疗过程； e．对讲系统，用于保持与患者的联系。 f．上岗操作人员的放射防护知识培训。 g．工作人员按防护规程佩带射线监护牌，并按规定定期送检。 h．配备式便携剂量仪等。 4） 设备安全 保证设备合理连接，控制 室和治疗室线缆布线合理、牢固。 供电相对独立，无电气干扰，地线接地良好。 治疗及控制设备备有专用 UPS 电源。 应急照明。 4．治疗机的日常校验和维护 1) 指示灯 (发光二极管 )指示完好 2) 全部治疗通道工作状况 3) 通道切换功能 4) 控制系统报警、指示功能 5) 治疗机头升降 6) 门连锁 7) 紧急断电功能， (紧急回源 ) 8) 备份电池 9) 验证当前日期，时间，源强等 10) 设备、电路连接可靠，接地良好。 11) 定期更换电池和易损部件。 12) 真源和假源源辫钢丝钳制牢度。 13) 紧急停车电机离合 器机微动开关设置。 14) 定期清洁光参点和设备尘污。 15)施源器的完好：机械损伤，变形，连接松动等。 5．治疗机剂量学校验 1) 源的到位精度、重复型及步进长度测定。 2) 驻留时间精度和回源时间。 三．治疗计划系统质量保证 放射治疗计划系统可快捷地计算治疗参数，并实时地显示剂量分布，为医生及时评价治疗方案及了解靶区、临近器官地剂量提供依据。 是质量控制地重点。 1．点剂量的计算值与实测值的符合精度。 24 利用水体膜分别测量柱状源垂直平分线上距源 5 和 10 厘米处的吸收剂量率并与计算机计算结果比较。 精度满足相 关国家或国际标准。 2．建立在用计划系统测试方案。 3．仔细核对治疗文件病人资料和剂量数据，保证计划的准确传送到治疗机。 四．临床操作 1．治疗准备 1) 疗前检查。 2) 靶区的确定。 3) 治疗方案的确定。 4) 疗前准备及护理 2．治疗实施 1) 虚拟源植入施源器获得正交或交角的定位 X 片 (或电子影像 )。 2) 医师在病人定位片 (或影像 )确定治疗范围、特定点 (危急器官 )等。 3) 定位片上标记内容：病人病历号，姓名，日期，拍摄条件。 4) 设定参考点位置 (深度 mm)，剂量 (cGy)。 5) 每根管道 治疗范围 (驻留点起始和终止位置 )，标记驻留点位置。 6) 正确设定施源器管道长度 (与治疗用施源器符合 )。 7) 医师和物理师确认治疗计划，签名。 8) 确认治疗设备控制时钟：日期，时间，当前源强 (确认治疗计划和治疗机一致 )。 9) 治疗师再次确认输入治疗机治疗参数：治疗时间，驻留点，管道或施源器等，签名。 10) 正确连接管道和施源器，并有第二人确认 (管道号、连接牢固、位置等 )。 11) 治疗完成后，确认治疗完成情况并存储治疗文件资料。 治疗单签名。 12) 解除连接治疗机和病人的连接，按程序 取出施源器。 送病人离开治疗室。 13) 整个治疗过程必须有物理师或医师参加。 3．中断和接续治疗：由于病人或设备原因治疗中断， 1) 记录已完成治疗部分。 2) 接续治疗前，确认病人体位和施源器位置正确。 3) 按接续治疗程序 (设备预定 )完成治疗。 4) 若“ 3)”项操作失败，按“ 1)”记录，遵照治疗计划 (治疗单 )手工编制未完成部分治疗计划，并由第二人核对后完成治疗。 25 北京协和医院 核医学科放射性药品配制、质控及记录制度 放射性药品使用前，应仔细阅读产品说明书，尤其是标记方法和稳定性方面的 内容，然后按说明书要求进行适当的分装和标记制备，以及相应的质控。 整个操作过程亦应记录在案，以备查验。 设专人负责质量保证与质量控制检测工作 1. 挥发性放射性药品开瓶、稀释、分装时工作人员要穿工作服、戴口罩、帽子、防护手套、防护眼镜等用品。 并应在铅砖、铅玻璃防护屏后操作。 开瓶应在通风橱内进行，开瓶前应按说明书核对放射性药品的标签。 然后将放射源置于通风橱内，开瓶要仔细勿用力过猛，以防喷溅或打碎玻璃溶器，造成污染。 2. 稀释与分装放性药品前应仔细核对说明书的项目，稀释口服液可用蒸馏水，静脉注射剂应用无菌生理盐水。