住院医师消化疾病夜班临床处理手册

住院医师消化疾病夜班临床处理手册内容摘要：

征  特发性 3. FHF并发症  肝性脑病： Ⅰ 期＝神志改变 ； Ⅱ 期＝嗜睡，意识错乱； Ⅲ 期＝木僵， Ⅳ 期＝昏迷；多数有脑水肿  肝肾综合征  低血糖、代谢性酸中毒  全身性感染、休克、凝血异常 4. 辅助检查  病毒血清学检查；毒物筛选（可送 307医院）  腹部 BUS 或 CT，肝静脉和门静脉多普勒超声  肝活检 5. 治疗  急性期主要死亡原因是脑水肿，抬高床头，监测颅内压（ ICP），降低 ICP 的方法：甘露醇，过度通气，血滤等  血流动力学和呼吸支持  改善凝血异常  严密监测和治疗感染，处理低血糖  特殊病因的治疗（如对乙酰氨基酚： N乙酰半胱氨酸；自身免疫性肝炎：糖皮质激素； Wilson 病：螯合剂等）  人工肝脏支持系统（ artificial liver assist device）  肝移植 6. 预后  10%50%存活率  脑病程度：自发缓解率： Ⅰ Ⅱ 期（ 65%70%）； III 期（ 40%50%）；Ⅳ 期（ 20%）  年龄 40或 10岁，预后更差  HAV和对乙酰氨基酚造成的 FHF 的预后相对较好  肝移植后 1年存活率 60% 终末期肝病 1. 肝性脑病  去除诱因，包括：饮食不当、感染、消化道出血、镇静剂（避免使用苯二氮卓类和阿片类）、过度利尿、肾功能不全和便秘  治疗：乳果糖 15ml tid，保证每日有 35次软便（ pH6）  血氨水平与严重程度不平行，不必监测 2. 肝肾综合征  分为两型， Ⅰ 型短期内肾功能迅速恶化，常有诱因，预后差； Ⅱ型肾功能缓慢恶化  对利尿剂反应差  同时应用大剂量白蛋白和血管活性药物（多巴胺，去甲肾上腺素）能使部分病人肾功能恢复 3. 自发性细菌性腹膜炎（ SBP）  在腹水的基础上出现下列症状：腹痛、发热、肠鸣音减弱、肝性脑病加重、低血压。 但实际上只有 70%有发热， 60%有腹痛， 50%发生脑病。 10%可以没有任何症状。 因此，对于肝硬化合并腹水的病人应放宽行诊断性腹穿的指征  危险因素：低蛋白腹水、胆红素 、消化道出血（ 20%的消化道出血病人入院时同时合并 SBP）、泌尿系感染、导管置入、SBP 既往病史（ 40%的病人会在 6 个月内再发）。 12 年的病死率为 25%  诊断依据腹腔穿刺，腹水细胞计数和分类  PMN250/mm3（敏感性和特异性 90%）；穿刺损伤通常WBC/RBC 为 1:250，淋巴细胞 /RBC 为 1/750；（ RBC 数量的增加提示有心源性腹水的可能，因为肝脏淤血可促使 RBC 渗出；但大多数 RBC 都来自穿刺损伤）。 白细胞数大于 10000提示继发性腹膜炎  5%20%病人的腹水革兰染色可见细菌，这不仅有助于诊断，若发现有混合病原菌时应想到肠穿孔的可能  病原菌培养阳性可以确诊 SBP，并有助于针对性治疗最常见的致病微生物为大肠杆菌和链球菌  治疗选择三代头孢（如：头孢噻肟、头孢曲松）  输白蛋白纠正低蛋白血症  对于高危病人（腹水中总蛋白 或有 SBP 既往史），可以给予环丙沙星 750mg qw 预防 SBP 4. 慢性肝病的 ChildPugh 肝功能分级 分值 1 2 3 脑病分级 无 12级（轻度意 识紊乱 /嗜睡） 34级（明显意 识紊乱 /昏迷） 胆红素（ mg/dl） 1.5 腹水 无 早期、易控制 难控制 白蛋白（ g/dl） 3.5 PT（ 对照几秒） 4 46 6 该分级不适用于胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁性肝硬化） ChildPugh 肝功能分级对于预后的意义 总分 分级 1年、 2年生存率 56 A 100% ，85% 79 B 80%， 60% 1015 C 45%， 35% 腹水 1. 因 SBP 的表现常不典型，因此对于住院的肝硬化合并腹水的病人应放宽诊断性腹穿的指征 2. 鉴别诊断： 腹水产生的机制：  静水压升高（门静脉压）：包括心源性（右心衰、缩窄性心包炎）和非心源性（布 加氏病、肝硬化等）  渗透压降低：血浆白蛋白保留或合成能力的减弱，导致低白蛋白血症  毛细血管通透性增加：结核和腹膜肿瘤导致淋巴管的阻塞  混合性：胰腺炎 3. 血清－腹水白蛋白梯度（ SAAG）＝血清 ALB－腹水 ALB。 高梯度（ ）说明为门脉高压性腹水 高梯度（ ） 低梯度（ ） 肝硬化 酒精性肝炎 心衰 巨大的肝转移癌 暴发性肝衰竭 布 加综合征 门静脉栓塞 静脉阻塞性疾病（包括肿瘤和弥腹膜肿瘤 妇科肿瘤 肠道肿瘤 腹膜结核 胰源性腹水 胆源性腹水 肾病综合征 浆膜炎（免疫病，高嗜酸细漫性肝小静脉闭塞症（ VOD）） 妊娠 脂肪肝 粘液水肿 “混合性 ”腹水 胞综合征） 肠道穿孔 /梗阻 /缺血  腹水的总蛋白浓度： TP，多见于心源性腹水 4. 治疗  药物：  治疗目的：阻止腹水的继续产生和防治感染。