基础护理学实训指导手册

基础护理学实训指导手册内容摘要：

、胶布、棉签、护理记录单，笔。 （ 3） 另 备输液架，必要时备吸痰器、氧气筒、胃肠减压器，天冷时备热水袋、毛毯。 （四） 操作程序 １．备 齐用 物 携 至床旁，按先后顺序放置，自下而上为：枕芯、枕套、棉胎、被套、中单 2 条、橡胶单 2 条、大单、棉褥。 ２．移开 床 旁 桌、椅，用物置椅上。 ３．检查并翻转床垫，从近侧翻至对侧，上缘与床头齐。 ４．铺平棉褥（从床头到床尾）。 ５．铺近侧大单，认清单缝，对准中线，逐层打开，先包床头角 （ 斜角或直角 ） ，再包床尾角，大单中部平整塞于床垫下。 13 ６．铺橡胶单、中单。 将一份橡胶单和中单铺于床上，上 缘距床头 45～ 50 cm，中线对齐。 下垂部分一并塞于床垫下。 ７．将另一 份 橡胶单及中单分别对好中线，上缘与床头齐，下缘压于中部橡胶单和中单上，将下垂部分一并塞于床垫下。 ８．转至对侧从床头到床尾拉平大单包角，拉平中段橡胶单、中单塞于床垫下，拉平床头橡胶单、中单塞于床垫下。 ９．套被套：同备用床套法套好被套后，上端齐床头，两侧边缘内折与床垫齐，尾端向内折叠与床尾齐，将盖被呈扇形三折叠于一侧床边，开口处向门。 10．套枕套，系带打结， 将枕 横立于床头，开口背门。 11．置热水袋于盖被中段、下段的中层各一。 12．床头桌放回原处，床旁椅放于折叠被筒 侧。 将已备好的麻醉护理盘置于床头桌上备用。 13．洗手。 （五） 质量要求 １．按程序操作，动作轻、稳、准、符合节力原则，姿势正确。 ２．根据病 情和手术部位的需要，铺橡胶单、中单。 ３．其余同备用床。 ４．评价标准见 本书 第三部分常用护理技术操作质量评分标准。 四、卧床病人更换床单 法 （一） 目的 １．使病人舒适并获得安全感。 ２．观察病人的病情变化。 ３．保持病人床单位和病室的整洁。 （二）评估 病情、皮肤受压情况、合作程度。 （三）计划 １． 洗手。 ２． 备物： 按操作先后顺序备大单、中单、被套、枕套、床刷（包 括一次性床刷套），需要时备衣裤、污物袋 （ 车 ）。 （四） 操作程序 1． 推车携物至床旁，向病人解释以取得合作。 【解释用语：现在我给您整理床单位，换床单、被套，这样您会感觉很舒服，对您的身体有好处。 】 2． 关窗户，移开床旁桌、椅。 【解释用语：为了防止您着凉，请让我为您关好门窗。 请您协助，我来给您翻身。 】 3． 移枕至对侧，协助病人侧卧 （ 背向护士 ）。 避免拖拉，防止病人皮肤损伤，必要时做背部护理。 【解释用语：这样躺舒服吗。 谢谢您的配合 !】从床头到床尾松开近侧各单及床尾盖被。 污面向内卷中单塞于病人身下，从床头至床尾清扫橡 胶单，将橡胶单搭于病人身上，从床头到床尾内卷大单，塞于病人身下。 拉展棉褥，从床头到床尾清扫棉褥。 4． 铺清洁大单，中线对正，逐层展开，对侧半幅清洁大单清洁面内卷塞于污大单下，包紧床头及床尾床角，中部大单塞于床垫下。 5． 放下橡胶单，铺清洁中单，对侧半幅清洁中单清洁面内卷塞于污中单下，近侧中单与橡胶单一并塞于床垫下，协助病人平卧。 【解释用语：已换好一侧，您配合得很好，请您躺平。 】 14 6． 转至对侧，移枕于对侧，协助病人侧卧于清洁单上，【解释用语：请您侧卧到对侧清洁面。 】松开各单，污中单卷起撤下放于污物袋内。 从床头 到床尾清扫橡胶单并搭于病人身上。 从床头到床尾卷起污大单，撤下放于污物袋内。 拉展棉褥，从床头至床尾清扫棉褥。 7． 拉平清洁大单，包两角，中部大单塞于床垫下。 放下橡胶单，拉平中单，一并塞于床垫下。 协助病人平卧。 【解释用语：请您躺平。 下面为您更换被套。 】 8． 更换被套： 方法一： 理平被子，解开带子，被套上层向上翻卷，被套下层撤至病人踝关节处，将棉胎叠成“ S”形取出 （ 污被套不撤 ） ，铺清洁被套于污被套上，打开被套口，将“ S”形棉胎放入清洁被套内，左右展开拉平，系带打结（先中间后两侧），撤下污被套。 叠被筒，将病人双脚 置于被尾回折内，被尾及两侧齐床缘，病人 躺 卧舒适。 【解释用语：这样躺舒服吗。 有何不舒适请及时通知我，谢谢您的配合。 】 方法二： （ 1） 先将棉胎撤下盖于污被套上，再将清洁被套反面向外铺于棉胎上，前端齐被头，从被套开口处打开。 （ 2） 先翻近侧角，用身体压住，再翻被头中线处，最后翻远侧被角，同时沿被套边缘向下拉展。 （ 3） 手 持被头中线处，将被套下层拉至足部，再拉展近侧被套边缘。 （ 4） 嘱病人双手抓住被头 （ 或压在病人肩下 ） ，转至床尾展平 （ 整三层 ） ，中线对正，系好带子。 换完被套后，将污被套撤出。 拉展病人衣裤，盖被叠成被 筒，被尾平整回折于床垫上。 9． 轻取枕头，在床尾更换枕套，开口背门，置于病人头下。 10． 移回床头桌、床旁椅，观察病情，询问需要。 11． 开窗通风，污被单送污物间，床刷清洁处理后放回原处。 12． 洗手。 （五）质量要求 1． 动作轻稳、病人安全舒适。 2． 中线与床中线对齐。 3． 四角折叠整齐。 4． 床铺得平、紧、整，被头充满。 5． 操作时将各管道安置妥当，防止折叠、脱出及管内引流液逆行。 6． 评 价标 准见第三部分 常用护理技术操作质量评分标准。 （六）健康教育 1． 向 病人 讲解保持床单位整洁、平坦及经常变换体位的重 要性，可使 病人 心情舒畅，预防并发症的发生。 2． 长期卧床 病人 ，在病情许可的情况下，鼓励其经常变换卧位，以免局部长期受压。 翻身拍背，防止坠积性肺炎。 3． 保持床单位的清洁卫生，如被 单 污染及时告知护士，予以更换。 4． 经 常自行检查皮肤，在卧位或坐位时采取减轻压力的方法。 并使 病人 及家属能积极参与自我护理。 五、无菌技术操作 包括 内容：无菌持物钳使用法、无菌包包扎和打开法、无菌盘铺法、无菌容器 使用法、 15 取用无菌溶液法、戴无菌手套法。 （一） 目的 加强无菌观念，正确熟练掌握无菌技术，严格遵守无菌技术操作原则，防止 感染，保证病人安全。 （二）评估 操作环境、无菌物品 质量。 （三）计划 1．洗手，戴口罩。 2．备 物： 治疗盘、无菌持物钳浸泡于消毒液罐内、无菌包（内有治疗巾 2 块）、无菌溶液 1 瓶 （ 密封瓶 ） 、无菌容器（贮槽）及无菌物品 （治疗 碗、弯盘 ） 、无菌手套包及手套、 2%碘酊 、 70% 乙醇、弯盘、纱布缸、棉签、启瓶器、笔、纸。 （四） 操作程序 １．检查无菌物品的有效期及手套号码，选择清洁、干燥、平坦、宽阔的操作环境。 ２．用纱布清洁治疗盘，取无菌包查看无菌包有效期，无松散、潮湿，解开无菌包系带并缠好，逐层打开。 ３．取无菌持 物钳，夹无菌治疗巾一块放入治疗盘内。 取放无菌持物钳时，钳端应闭合，不可触及容器液面以上部分。 使用持物钳时保持钳端向下，不可倒举向上，用后立即放回。 ４．未用完的治疗巾按原折痕包好、系带，注明开包日期与时间。 有效使用期为 24 h。 ５．双手持无菌巾上层两角外面，轻轻抖开，由近侧向对侧双层铺于治疗盘上，将上层呈扇形折叠到对侧无菌盘上，开口边向外，露出无菌区。 ６．打开无菌容器（贮槽），用持物钳取出弯盘、 治疗 碗，置入无菌盘内，再用镊子夹取纱布 1 块放入弯盘内，必要时再夹取无菌镊于弯盘内。 ７．取无菌溶液，擦拭瓶子， 核对标签（药名、浓度、有效期），检查溶液瓶有无裂痕，瓶盖有无松动，溶液内有无沉淀、混浊、絮状 物、变色等，符合要求方可使用。 去除铝盖，用双手拇指 将瓶盖边缘向上 翻 起松动 ， 用食指和中指套住橡胶塞拉 出，手不能触及瓶口及盖的内面。 ８．将标签放于掌心，先倒出少量溶液于弯盘内以冲洗瓶口，再由原处倒出所需溶液至治疗 碗内。 ９．覆盖上层治疗巾，使上、下层边缘对齐， 将开口处向上翻折两次， 两 侧边缘向下翻折一次。 注明铺 盘 时间，有效期 4 h。 10． 无菌溶液一次未用完时用 2%碘酊 消毒①瓶口→瓶塞；②瓶口→瓶颈→瓶体上部， 70%乙醇 按上述顺序脱碘。 翻下 瓶塞，注明开瓶时间。 有效使用期 为 24 h。 11． 检查无菌手套号码及有效期，打开手套包，摊开手套袋，取出滑石粉，避开无菌区撒粉于 手掌、 手背和指间。 掀开手套开口处，捏住手套翻折部分（手套内面），取出一只手套或两只同时取出，对准五指戴上一只手套，再用戴好手套的手指插入另一只手套的翻折部分，同法将另一只手套戴好，然后将手套翻转处套在工作衣袖口外面。 手套戴好后用无菌纱布擦去手套外面的滑石粉，同时使手套与手更加贴合以便于操作，双手置于胸前以免污染。 12． 操作完毕冼净手套外 的污物，将手套翻转脱下。 不可用力强拉手套边缘或手指部分。 13．整理用物，分类处理。 14．洗 手。 （五 ）质量要求 １．用物放 置 及操作有序。 ２．无菌观念强。 ３．评价标准见第三部分 常用护理技术操作质量评分标准。 16 六、 穿、脱隔离衣 （一）目的 保护工作人员和病人，防止交叉感染。 （二）评估 病情、隔离种类、合作程度。 （三）计划 1． 洗手，戴帽子、口罩。 2． 备物：隔离衣、脸盆 2（一盆消毒液、一盆清水）、手刷、毛巾、污桶。 （四 ） 操作程序 １．穿隔离衣 （ 1）取下手表，卷袖过肘。 （ 2）手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将领的两端折 成四折，使清洁面朝向自己，露出肩袖内口。 （ 3）右手持衣领，左手伸入袖内上抖， 右手上拉衣领， 使左手露出。 换左手持衣领， 依上法穿好右袖。 （ 4）两手持衣领，由衣领中央顺着边缘向后移，摸到领扣，扣好。 （ 5）捏住衣袖的外面，折好多余的部分，系紧袖口；同法系好另一袖口。 （ 6） 将隔离衣的一边渐向前拉，在腰下 5 cm 处从隔离衣外面捏住衣边，同法捏住另一侧边缘，双手置背后将边缘对齐，向一侧折叠或叠卷背部衣襟，注意将工作服遮严，勿使之卷入。 （ 7）一手按住折叠部分，另一手将腰带拉至背后（或两带交叉于前面），系腰带。 进行治疗护理工作。 ２．脱隔离衣 （ 1）松开腰带，在前面打活结，解双侧袖带，掖袖筒塞于工作服袖下，露出两腕部。 用消毒液洗手或刷手。 （ 2）用清洁的手解开领扣。 一手伸入另一侧衣袖内，捏住内面拉下衣袖过手，再用衣袖遮住的手捏住另一衣袖的外面将袖拉下，两手转换渐从袖管中退出，退至衣肩处，两手撑开避免衣领污染。 （ 3）手持衣领，将隔离衣两边对齐，叠成四折挂于衣钩上，如挂在半污染区，清洁面向外；若挂在污染区，则污染面向外。 （五 ）质量要求 １．着装整齐，戴口罩。 ２．摘去手表，卷袖过肘（根据需要 穿 隔离裤、鞋）。 ３．穿隔离衣顺序：裤、鞋、衣。 ４．脱隔离衣顺序：衣、鞋、裤。 ５．穿隔离衣后，不得进入清洁区。 ６．穿着隔离衣，须将内面工作服完全遮盖，隔离衣内面及衣领为清洁面。 ７．隔离衣每天更换，如潮湿或污染时应立即更换。 ８．评价标准见第三部分 常用护理技术操作质量评分标准。 17 七、口腔护理 （一）目的 １．保持口腔清洁、湿润，使病人舒适，预防口腔感染等并发症。 ２．防止口臭、口垢，促进食欲，保持口腔正常功能。 ３．观察口 腔 黏膜 和舌苔的变化、特殊的口腔气味，提供病情的动态信息。 如肝功能不全 病人，出现肝臭，常是肝 昏迷的先兆。 （二） 评估 病情、口腔情况、自理能力。 （三）计划 1．洗手。 2． 备物 （ 1） 无菌巾（或口腔护理包）内置：治疗碗 2 个 （ 内放棉球不少于 16 只 ） 、弯血管钳、镊子、压舌板、纱布。 （ 2） 治疗盘置：口腔护理卡、石蜡油、 冰硼散 、治疗巾、棉签、手电、吸管、弯盘、漱口液、温开水。 必要时备开口器。 （ 3） 常用漱口溶液及作用 名 称 作 用 生理盐水 清洁口腔，预防感染 朵贝尔氏液（复方硼酸溶液） 轻微抑菌 ， 除臭 1%～ 3%过氧化氢溶液 遇有机物时，放出新生氧，抗菌除臭 2%～ 3%硼酸溶液 为酸性防腐剂，抑菌 1%～ 4%碳酸氢钠溶液 为碱性药剂，用于真菌感染 %呋喃西林溶液 清洁口腔，广谱抗菌 %醋 酸溶液 用于铜绿假单胞菌感染等 （四 ）操作程序 １．备齐 用物，携至床旁桌上，查对，解释。 【解释用语：称呼， 您好。 现在我来帮您漱漱口、洗洗牙好吗。 这样可以清除病菌和气味，预防口腔发炎，使您感到清洁、舒适。 对您疾病的恢复有好处。 请放心，我保证动作很轻柔、很仔细，不让您劳累， 请您配合好吗。 请您张口让我看看。 】 ２．病人取平卧位头偏向一侧或取侧卧位，面向护士。 ３．取治疗巾围于颈下及枕上，弯盘放于口角旁。 倒漱口液于治疗碗内浸湿棉球，温度以不滴水为宜。 4．检查口护包灭菌日期，打开，将包内 2 碗分开，倒温开水于治疗碗内，取漱口液湿润棉球， 棉球湿度以不滴水为度。 5。