第一部分：核心工作制度-上虞市中医院

第一部分：核心工作制度-上虞市中医院内容摘要：

上班后、下班前巡视一次，危重病人随时巡视，并有与家属多次病情告知谈话的记录和签字。 晚上值班医师在值班期间对一般留观病人至少前后夜查房各一次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主管医师或科主任巡视病人，协助处理，并及时准确记录。 上级医师查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、 X 线片、 CT片、心电图、化验单等有关检查报告单。 查房时，经治医师要简要报告病史并 提出需要解决的问题。 查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。 上级医师要严格把关、严格要求。 查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。 15 急诊科护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。 责任护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。 二、三级医师查房制度 医 院 建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度，逐级负责，逐级请示。 住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，每日上、 下午至少各查房一次。 查房内容包括：系统巡视、检查所管病人的全面情况；对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等； 及时查看 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病人饮食情况，妥善安排病人的膳食，主动征求病人对医疗、护理、生活安排等方面的意见。 主治医师每日查房一次，应有住院医师、实习医师参加。 查房内容包括：对所管病人分组进行系统查房， 尤其对新入院、手术前后、重危、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；倾听病人的陈述，了解病人的病情变化，并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。 科主任、主任医师、副主任医师，每周查房 1～ 2 次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。 查房内容主要包括：审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决 疑难病例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；听取各级医师、护士对诊疗、护理工作的意见；决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案、护理质量；结合临床病例进行教学工作，讲解有关重点疾病的新进展，考核住院医师、实习医师对 “ 三基 ” 的掌握情况。 科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。 上级医师查房前，下级医师要做好各项准备工作，如病历、影像学检查片、各项检查报告及所需用的检查器材等。 上级医师查房时，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。 主任或主治 医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 上级医师的分析和处理意见， 住院 医师应及时记录在病程记录中，并 16 请上级医师签名。 对于急危重病人，住院医师应随时视察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）临时检查病人。 对新入院或新转入院病人，住院医师应在入院 后即时 查看患者，主治医师应在24 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 危重病人住院期间 24 小时内应有副主任医师以上人员查房，手术前、后应有 手术主刀医师查房。 对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者，上级医师查房时应有分析意见，更改、调整诊治方案应有分析记录。 院领导以及 相 关各科负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 三、夜间查房制度 设有总住院医师的情况下，总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，夜间由值班医师巡视病人，对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视，如有发生患者病情变化及处理的，都需记录 病情变化经过及处理结果，以及与家属沟通经过。 遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生或科主任汇报，必要时可经上级医生或科主任同意，申请相关科室医生会诊。 查对制度 一、医嘱查对制度 医嘱处理后经查对无误方可执行，并做到班班查对，输入、转抄和处理医嘱者，查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录。 （尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次）。 临时、长期医嘱要记录执行时间，并签名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行，长期医嘱的执行时间为接到该医嘱，开始处理该医嘱的时间。 抢救病 人，医生下达口头医嘱，执行者经复诵一遍，然后执行，用过的安瓿，必须经另一人核对后方可弃去，抢救完毕，嘱医生补开医嘱并签名。 二、服药、注射、输液查对制度 服药、注射、输液需严格执行三查七对。 三查：用前查，用中查，用后查；七 17 对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法和时间。 用药前要检查药品质量，注意有无变质、失效，针剂有无裂痕，如不符合要求或标签不清楚，不得使用。 1）根据医嘱摆药，严格检查药品质量，并保证二人核对无误方可。 2）液体检查：摆药者须检查每一袋 /瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同 方法： ①软包装溶液检查方法：一挤、二照、三倒转、四复照。 一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液。 二照：对光查看溶液质量，认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉菌等。 三倒转：将溶液上下倒转，再检查有无漂浮物或絮状物。 四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。 如检查溶液发现有异常，不能使用并及时上报药剂科。 ②对瓶装溶液检查方法：与软包装溶液检查类似，方法：一拧、二摇、三照、四倒转。 一拧：用拇指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微拧动为正常，如活动度较大，则提示该溶液不能使用。 二摇：轻轻地摇动瓶身检查溶液质量。 三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。 3）配药：配药者在配药前必须备齐所加药品并再次查对无误方可开始，配药做到一次完成，无菌操作、剂量准确，药液尽量做到现配先用。 4）更换液体（接瓶 /换瓶）：更换液体时必须做好以下几项工作。 ①检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。 ②查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊、变色等现象出现，如有应马上更换输液管。 ③对两种已知有配伍禁忌的药液不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补 液，应用生理盐水间隔。 易致过敏的药物，给药前后询问过敏史（若需做皮试的药物，皮试阴性方可使用），配药时应注意配伍禁忌。 发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。 三、输血查对制度 18 接受血库送来的血液时须检查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块、溶血、变色、气泡，血袋有无破损及封口是否严密，检查血袋上受血者和供血者的信息与交叉配血报告单上的是否相符，如有任何一样不符，应立即退回血库。 输血前必须由两名医务人员核对，核对无误后在交叉配血报告单上签全名，要求从血库取出 30 分钟内输入。 1）交叉配血报告单上受血者的姓名、病历号是否与住院病历相符。 2）交叉配血报告单上供血者的血型、血量、血袋号是否与血袋上的标签相符。 3）交叉配血报告单上受血者的血型是否与血常规报告单上的血型相符。 4）交叉配血报告单上受血者和供血者血型是否相符。 5）血型复查结果 任何一项有疑问的，不得执行输血。 输血时，由两名医务人员带病历共同到患者床旁核对患者身份和血型，再次检查血液后，用符合标准的输血器进行输血。 四、标本（检验、病理等）查对 护士根据医嘱核对标签后，贴在符合要求的标本容器上。 护士采集血标本前应确认患者身份核对腕带信息，让患者陈述姓名。 医技科室接收标本，应有签收记录。 五、特殊饮食查对 病人饮食牌，床前饮食卡应与医嘱相符。 发饮食前，查对饮食牌子与饮食种类是否相符。 发饮食时，查对床前饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食应与医嘱种类相符，并确认患者身份。 对特殊治疗，检查饮食，护士应查对落实。 六、手术查对制度 接手术病人时必须根据病历、腕带、手术通知单查对科别、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、手术名称、术前及术中用药、药物过敏试验结 果、禁食情况、备皮、麻醉方法、携带物品（病历、 X 光片等）。 手术前必须根据病历、腕带、手术通知单查对床号、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、手术名称、术前及术中用药、药物过敏试验结果、禁食情况、备皮、麻醉方法、携带物品（病历、 X 光片）。 19 术中补液，用药时必须严格执行查对程序，用药必须核对病区医嘱，如有疑问及时向主管医生提出。 术中输血必须严格执行《输血查对制度》。 手术中必须三次清点物品，即手术开始前，关闭体腔前，关闭体腔后，清点无误后方可缝合体腔。 器械打包时，应与器械卡核实， 检查器械的性能、数量、完整性，确实无误后方可打包，灭菌备用。 灭菌包使用前查对灭菌有效期，各类灭菌指示卡是否符合灭菌要求，并将指示卡及标签贴于护理记录单上背面。 七、理疗科及针灸室查对制度 治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 低频治疗时，应查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，应检查体表、体内有无金属及其他异常情况。 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数是否符合和有无断针。 八、 供应室查对制度 接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步 清洁处理情况。 准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。 灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及有无湿包情况以及消毒曰期。 发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。 九、病理科查对制度 采集标本时，查对科室、姓名、性别、病历号、标本、固定液。 核对无误后，送标本者与收集标本者实行双签字。 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，复 核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、病历号、科室。 核查无误后，发报告者与收报告者须行双签字。 十、放射科查对制度 检查时，查对科别、病历号、姓名、年龄、片号、部位、目的。 20 治疗时，查对科别、病历号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 报告时，查对科别、病历号。 十一、特殊检查室 (心电图、脑电图、超声波、基础代谢等 )查对制度 检查时，查对科别、床号、病历号、姓名、性别、检查目的。 诊断时，查对科别、床号、病历号、姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时查对科别、病历号、姓名、编号。 死亡病例讨论制度 凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成。 特殊病例及时完成。 尸检病例待病理报告做出后一周内完成。 目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。 一、讨论由科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师主持，科内医护人员必须参加，其它有关人员也应参加，必要时报请医务科派员参加。 二、讨论时由经管医师汇报 主要病情及诊疗、抢救过程，上级医师分析病情，总结经验、教训，提出死亡病例诊断和死亡原因。 参加讨论的医护人员对病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断等进行全面分析、讨论，充分发表意见。 最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论。 三、经管医师要将死亡病例讨论记录在病程记录中。 科室《死亡病例讨论登记本》由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救经过）、讨论意见 （主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断和主持人签名。 新 技术准入制度 一 、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 21 二 、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。 三 、开展新技术 、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全。