输血科管理制度汇编(72页

输血科管理制度汇编(72页内容摘要：

尽快输用，不得自行贮血。 输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。 血液内不得加入任何其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注 射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 ，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。 ，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血 科，至少保存一天后，方可做无害化处理。 十 一 . 输 血 科 质 量 管 理 制 度 1．必须把质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自学行动。 同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，全面加强技术质量管理。 2．建立岗位 责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。 3．建立和建全科质量管理组织，配有兼职人员负责工作。 管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向上一级报告。 4．试剂应按规定的温度保存每天使用前与相应的细胞和血清做阴、阳性对照，每周试剂做效价检测。 ，定期校正。 、 血浆 解 冻箱 、低温保存箱等必须每 4 小时记录一次温度，确保在控制的温度范围内。 7．试验专用离心机 应每 6 个月检查一次转速，成分分离用的离心机也必须在每次修理后校正其转速和温度。 8．积极参加临床检验中心室间质量评价活动，对回报结果进行分析研究， 失控结果分析研究后写出书分析报告 .努力提高质评水平。 十二 . 输血相容性检测室间质量评价管理制度 (一 )目的 本程序规定了实验室常规操作人员以常规检侧相同的方式对实验室质量考评的样品检测和判定的基本要求，并全面分析考评结果，发现问题并寻找差距，以改进和完善试验操作与管理，确保常规实验结果的准确性。 (二 )适用范围 适用于规定检测项目的实 验室质量考评。 (三 )职责 1．检测岗位人员 负责所检测项目的实验室质量考评操作。 2．实验室 负责人 负责分析考评结果和实验室差距，制订和实施改进计划。 (四 )工作程序 、省 临床检验中心组织的全国输血相容性检测实验室质量考 评活动。 及省 临床检验中心下发的年度室间质评汁划表，制订年度实验室质量考评估 动时间表，确保质量考评按期完成。 进行检测。 ，要核对外包装是否完好，是否在规定时间内到达，标识是否清楚，标本量是否足够，与清单上列出的是否一致，有无漏渗及发货时间是否准时等异常情况，并按说明书要求保存． 6．严格按说明书规定的时间和频次进行检测。 作 、 结果分析 、 判定 、 审核及报告。 8．试验完成后对质控品的检测数据进行汇总 ,填写《输血相容性检测室间质量评价结果回报单》 9．结果报告经实验室负责人审核签发 ,按规定时间 通过邮寄或网络发出 10．保留对质量考评样品检测的原始记录 ,以备与质量考评考核部门反馈结果进行核对和查找差距原因 11．接到质量考评结果反馈报告 ,应对结果进行比对、分析 ,查找差距产生的原因 ,制定改进计划和措施 ,并评价相应改进措施的成效 12．对于室间质评结果不合格的检测项目 ,实验室负责人应组织实验室人员在 1～ 3 天找出不合格的原因 ,常见原因如下： ①检测仪器未被校准及有效维护 ②未做室内质控或室内质控失控 ③试剂质量不稳定 ④操作人员的能力不能满足要求 ⑤操作人员未按照 SOP进行试验操作 ⑥ 上报的检测结果计算或抄写错误 ⑦样品处理不当⑧ EQA 样品存在质量问题 13．实验室负责人填写《 输血相容性检测室间质量评价不合格分析报告单》 ,提出具体整改意见 ,得到科主任认可、批准后向全实验室通报 ,在下次室间质评活动中实施 ,并追踪评价改进效果 14．将室间质评回报结果、整改分析报告等相关资料归档 ,由科室统一保存。 十三 . 血液 及血液制品 入库管理制度 (一 )目的 本程序规定了全血、成分血接收、入库的相关内容和要求，以确保血液成分入库交接准确、无误。 (二 )适用范围 适用于外购血液的接收与入库管理． (三 )职责 遵照执行。 、质量监督员负责监督。 (四 )工作程序 1．外购血液接收入库 (1)发血 值班人员负责外购血液的接收工作，血液成分送达后应及时清点、核对血液成分的种类、数量无误后在供血单位提供的血液出库清单上签字． (2)实验室当班 值班人员 负责外购血液信息的录入、 粘贴新标签、 保存血液 样本，填写 《血液入库登记表》并签名． (3)将完成入库 处理的血液成分按照成分类型、血型、血袋编号摆放整齐放入 指定储血冰箱内。 对有不符合要求的血液成分由配发人员 或质量监督员进行检验后出库报废或退回供血单位，并做好相关记录 . 十四 .血液 储存质量 管理制度 (一 )目的 规范已合格入库血液成分的储存方法、储存条件符合 质量监控要求，确保血液保存过程中的质量安全。 (二 )适用范围 适用于血液成分入库后 储存 过程管理。 (三 )职责。 ． (四 )工作制度 有相应资格的专业技术人员操作，血液保存区域除本科室人员外，非授权人员不得入内。 ，须做好防火、防盗、防水淹等工作，定期检查和更换灭火器，检查门、窗等设施是否安全。 ，待检血液、自体储血应分别应单独存放，不能与合格血液成分混放． ，温度稳定、均衡，有温度记录装置和报警装置。 常． ，温度、湿度适宜 . (1)全血和悬浮红细胞分别保存在 2 一 6℃ 有明显标志的专用储血冰箱内。 (2)新鲜或普通冰冻血浆保存 20℃ 以下有明显标志的专用储血冰箱内。 (3)冷沉淀存放于 30℃以卜 (国家标准 )有标志的专用储血冰箱或冰柜内。 (4)血小板 (手工、机采 )保存于 (22177。 2℃ )的血小板专用振荡保存箱内。 (1)全血和悬浮红细胞标志清楚，外观颜色正常，无溶血、乳糜凝块、气泡、渗漏及冰冻等状况。 (2)冰冻血浆和冷沉淀呈冻实状态，标志清楚，外观颜色为淡黄色，包装完好。 (3)液态保存血小板 标志清楚，外观呈淡黄色雾状、无凝集、无纤维蛋白析出和气泡，血袋无破损。 9．血液保存温度状态监控：采用血库冰箱温度监控管理系统，对所有储血设备内部温度进行 24 小时监测并记录 ,一旦储血设备内部温度超出设定范围，血库冰箱温度监控管理系统将及时发出声音报警，并通过手机短信的方式通知相关责任人，以提醒值班人员及相关责任人对报警信息作出及时处理，确保血液质量安全。 10．血液制品的存放 (1)按照不同储存要求将不同血型的全血和成分血分别在单独储血设备内存放，并对每一个储血设备做好明显标志． (2)血液存放时 应遵循 先进先出 的 原则，确保各种血液成分正常周转，保证血液质量并杜绝血液浪费。 (3)全血和悬浮红细胞应按时间次序竖直摆放在冰箱内的储血筐中，不得紧密堆积。 值班人员每天应对储血架整理一次，便于发血时查找。 (4)冰冻血浆、冷沉淀应按血型整齐存放在专用低温储血冰箱或冰柜内。 (5)单采及手工血小板应单层、整齐摆放在血小板专用振荡保存箱内，不得紧密堆积。 11．库存血液配发原则 (1)值班人员每天应及时作废过期的配血记录，选择可供配血的血液记录时应遵循由旧到新的原则。 (2)血液发放时也应遵循由旧到新的原则 ，以确保库存血液得到合理周转，既为临床提供高质量血液，又避免血液浪费。 十 五 、 血 液 报 废 管 理 制 度 (一 )目的 明确不合格血液成分报废管理 制度 ,以确保对所有报废血液成分进行规范、安全处置。 (二 )适用范围 适用于对血液入库、保存、发放及临床输血前发现的所有存在质量缺陷的血液成分的报废管理。 (三 )职责 、临床输血医护人员 在实际工作中共同执行本 制度 (1)负责起草血液报废标 准 (2)负责保存、发放及收回过程中报废血液的判定、审批及数据汇总。 责对入库后各种血液成分的报废审批。 (四 )工作制度 外购血液入库检查：外购血液入库时，严格按照《血液成分接收、入库管理制度》进行，发现质量问题，及时反馈给供血单位，将有质量问题的血 液成分退还给供血单位，并 登记。 、血液发出后的报度处理程序 (1)值班人员每天应该对存放血液的专用储血冰箱、温度监控系统进行检查，确保温度监控系统 运转正常、冰箱温度符合相关要求，保证血液质量安全． (2)值班人员对库存中发现的不合格血液成分要及时进行隔离存放．对发出后或临床输注前发现的不合格血液成分收回后进行隔离 (满足下列标准中任何一项者即为不合格 ) (1) 经复检后不合格的血液： 入库后发现规定的四项酶联免疫法检测结果判定为阳性或者 ALT 不合格。 (2)献血者要求保密性弃血制备的血液成分。 (3)超过保存期的血液成分。 (4) 眼观有 严重溶血、凝块；乳糜、破袋、渗漏或采血管、转移管近端 口密封不严 或启过封 的血液成分。 (5)血液颜色呈紫玫瑰色或高锰酸钾色、红细胞呈稀泥状者； (6)标签丢失或破损难辨、模糊不清的血液成分． (7)全血、血小板采集量不足。 (8)血小板成分中红细胞混入量超标、严重聚集或脂肪血。 (9)血浆成分中红细胞混入量超标，严重脂肪血。 (10)无菌培养试验证实为细菌污染的血液成分． (11)确认是输血反应而退回的血液； (12)患者因故未用完而退回输血科的血液。 (13)其他经判定需要报废的血液成分等。 ，见医 院感染消毒管理常规及废弃物处理制度。 、改进 科室质量管理人员每月对报废血液情况进行统计汇总与分析，提出相应的整改措施，写出书面报告。 十六、 输血科信息反馈制度 ： a)可以反映医院临床输血技术及学术水平，以及成分血的百分率； b)可为研究发展医学提供可靠的临床依据； c)可以及时发现血液质量状况，并向供血单位反馈。 ： a)卡片跟踪法 :对每袋发出的血液或成分附一张小卡片，待临 床用血完毕后，将患者反应的主要情况填写入卡片，返回 输血科 ，最后统计上报或反馈给血站。 b)表格统计法 :由输血科 按规定要求制作输血反应回馈 登记表，每个患者输血前后均由经治医生详细填写登记，然后返回输血科，每月统计上报。 c)计算机网络法 : 建立 和实现 输血科与血站 的 网络 ,输血科血液制品的核收、出库、质量检查、 输血不良反应、结算实行机算机管理， 最后统计上报或反馈给血站。 ，并统计临床用血评估表，及时反馈到医务科及输血管理委员会。 十七、贮存式自体采血储存发放操作规程 一、医师在围手术期制定用血方案，首选自身输血 包括贮存式自身输血（输血科执行）、急性等容性血液稀释 （麻醉科执行）、术野自身血回输（麻醉科执行）。 二、输血科执行贮存式自身输血， 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。 （一）只要患者身体一般情况好，血红蛋白 110g/L 或红细胞压积 ，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。 （二）按相应的血液储存条件，手术前 3 天完成采集血液。 （三）每次采血不超过 500ml（或自身血溶量的 10%），两次采血间隔不少于 3 天。 （四）在采血前后可给患者铁剂、 维生素 C 及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。 （五）血红蛋白 100g/L 的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。 （六）对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。 三、临床医师开具贮存式自身输血申请，携带病历送至输血科，输血科查看病历血常规结果中血红蛋白值和红细胞压积；查看病历中血型结果；查看病历中患者心肺功能等情况。 四、输血科工作人员必须做好个人防护携带无菌手套、止血钳、采血袋、贮存式自身输血申请单，前往患者病区护士站携带消毒剂、电子称，到患科室的换药室床旁采集血 液。 （一）采血袋检查生产日期、有效日期、有无破损漏液、保存液成分、保。