第二部分常用临床护理技术服务规范

第二部分常用临床护理技术服务规范内容摘要：

深度适宜，尿管固定稳妥。 6 4 2 1 3。 3 2 1 0 整理交代 10分 2 及床单位 2 1 0 0 4。 4 3 2 1 4 ，洗手。 4 3 2 1 关键缺陷 尿管误入阴道、污染 尿管污染 10 20 130 40 整体印象 10分 3 、熟练、节力。 3 2 1 0 4 ，注意观察患者的反应。 4 3 2 1 3 15min，超 1min扣 2分。 4 3 2 1 提 问 5分 5 5 3 1 0 总 分 100 十一、胃肠减压技术 （ 一）胃肠减压技术规范 工作目标 规范要点 标准 缓解肠梗阻所致的症状。 道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。 ，符合无菌技术，标准预防原则。 ，做好准备，评估患者鼻腔情况。 、方法 ，取得患者的配合。 ，检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。 协助患者采取适当体位，指导患者放松。 ，指导患者如不能忍耐可用手示意，不要说话和咳嗽。 （续 表） （二）操作流程 流程名称： 胃肠 减压 操作考核流程 护 士 甲 沟 通 工作目标 规范要点 标准 肠 内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合中，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。 减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。 入适当深度并检查胃管是否在胃内，连接胃肠减压器，并妥善固定，以防受压、脱出，影响减压效果。 ，遵医嘱用生理盐水冲洗胃管，反复冲洗直至通畅。 但食管、胃手术后要在医师指导下进行，少量、低压冲洗，以防吻合口瘘或出血。 、性质、量，并记录 24h引流总量。 ，注意观察患者的水、电解质及胃肠功能恢复情况。 事项，对服务满意。 、准确，动作轻巧，患者配合。 ，固定稳妥，保持有效胃肠减压。 操作准备 留置胃管 整理解 释记录。 洗手、戴口罩。 解释评估 床，您好，由于病情需要，现给您进行胃肠减压，请 您配合。 选择胃管 测量长度 连接减压装置 ，查对床号、姓名、协助患者取舒适体位。 ，唤患者姓名。 导尿的目的。 取得其配合。 ，选择合适的胃管。 ，测量胃管放置的长度 ，姓名。 ，嘱患者配合，做深呼吸、吞 咽等 动作，取得患者的配合。 ，检查胃管是否在胃内，妥善固定。 调整减压装置，与胃管连接，妥善固定于床旁 、床单位，协助患者舒适体位。 ，向患者交代注意事项。 、查对床头牌，并在医嘱本签名，记录执行时间和胃肠引流液的颜色、 性质、量。 协助患者取舒适体位，指导患者放松。 床，现在给您留置胃管，可能有些不舒适，请您配合我，如有不舒适请用手示意，不要说话和咳嗽。 胃肠减压期间，请您在变化体位时注意不要将胃管脱出或将胃管与胃肠减压断开。 您有什么需要帮助，请及时按呼叫器，我也会随时来看您，在您留置胃肠减压管期间，不能饮水和进食，注意保持口腔清洁，谢谢您的配合。 (三 )操作考核评分标准 项 目 标准 分值 质量标准 评分等级 A B C D 准 备 10分 5 合要求，剪指甲洗手、戴口罩。 5 4 3 2 5 ，放置合理。 5 4 3 2 解释评估 15分 5。 5 4 3 2 5 、意识状态、自理能力、合作程度。 5 4 3 2 5 ，语言规范，态度和蔼，内容适 当。 5 4 3 2 操作要点 50分 5。 5 4 3 2 6。 6 5 3 1 5 ，润滑胃管并检查是否通畅。 5 4 3 2 5。 5 4 3 2 6 、深度适宜（恶心、咳嗽等 ） 6 5 3 1 6。 6 5 3 1 6。 6 5 3 1 5 、调整减压装置。 5 4 3 2 6 ，妥善固定。 6 5 3 1 整理解释 10分 2 ，协助患者取舒适体位。 2 1 0 0 4 ，交代注意事项。 4 3 2 1 4 ，妥善清理用物，洗手。 4 3 2 1 整体印象 10分 3 ，技术熟练，符合操作规程。 3 、无不良反应。 4 10min，超时 1min扣 2分。 提问 5 5 4 3 2 总分 100 十二、 鼻饲技术 （一） 鼻饲 技术 规范 工作目标 规范要点 标准 遵医嘱不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分和药物。 ，符合无菌技术，标准预防原则。 2． 告知患者或家属 鼻饲 的目的、注意事项，取得患者的配合。 3． 评估患者病情、意识状态、合作态度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食管静脉曲张、以往是否插胃管的经历；评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。 根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。 入的长度。 插管过程中指导患者配合技巧。 昏迷患者应先将头向仰，插至咽喉部（约 15㎝），再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。 如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。 插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、发绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。 插入适当深度并检查胃管是否在胃内。 5. 鼻饲 前了解上一次 鼻饲 时间、进食量，检查胃管是否在办内以及有无胃潴留，胃内容物超过 150ml 时，应当通知医师减量或者暂停 鼻饲。 6. 鼻饲 前、后用温水 20ml 冲洗管道，防止管道堵塞。 慢灌注鼻饲液，温度 38～ 40℃。 鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。 鼻饲 给药时应先研碎，溶解后注入。 ，应当定期更换胃管。 知的事项 ， 对护理眼务满意。 （二）操作流程 流程名称： 鼻饲 操作考核流程 护 士 甲 沟 通 准备 、 评 估 清理记录 ，洗手、戴口罩。 ，掌握插管要领及判断胃管 位置方法。 解释准备 协助查对 插 管 判断胃 管位置 灌 食 整理解 释交代 ，解释操作的目的，取得患者合作。 ，无法坐起的取右侧卧位。 ，铺治疗巾于颌下，置弯盘于颊旁。 润滑胃管前端 10～ 20cm，左手持纱布拖住胃管，右手用镊子夹管前端沿鼻腔、下鼻道插入，至 14～ 16cm 时，嘱患者做吞咽动作，至所需长度。 成人一般为 45～ 55cm。 ，用听诊器气过 水声法。 示胃内。 ，夹紧，固定于患者肩部衣服上。 ，交代注意事项。 ，洗手。 、量。 床，您好。 现在需要给您做鼻饲药物，请您配合。 请您半卧位或者坐位，在治疗过程中有什么不适，请及时告诉我。 现在请您做吞咽的动作，现在可能有一点不舒服但是 属于正常现象，请不要紧张。 随时观察患者的表情、面色。 我帮您固定一下，现在有没有感觉好一点，给您打人中午的药。 现在感觉怎么呢。 请您不要擅自拔出胃管，以免给治疗带来不便。 有什么需要帮助请及时按呼叫器，我会及时过来看您的。 ，注入少量温开水，然后注入流质饮食或药物，注完后再注入少量温开水冲管。 （三）流程说明 鼻饲是将 导管经鼻腔插人胃内，从管内灌注流质饮食、营养液、水和药物的方法 ， 常用于因昏迷、口腔疾患等无法正常进食或摄人减少的患者。 ： 普通胃管或带导丝胃管 1根、无菌胃管包 （ 纱布 2 块、润滑棉球 3 个、无菌手套 l 付、弯盘 1个、治疗巾 l块、 lOml 注射器 1支、小换药碗 1个 )，胶条、治疗盘 (温开水、棉签、纱布 l 块、听诊器、手电筒、水温计、橡皮筋 )，鼻饲盘 (50ml 或 20ml 注射器 1支、小量杯、鼻饲液 )。 应检查口、鼻腔、食管有无阻塞，有阻塞或食管静脉曲张者不宜插管，有活动义齿应取出。 ，避免损伤食管黏膜。 插管速度不售：过快，若出现恶 心 ，应暂停片刻，嘱其做深呼吸或吞咽动作，随后迅速插入以减轻不适。 ，以防胃管误人气管。 为昏迷患者插管时，先将患者头后仰，当插入 14～ 16cm 时，将患者头向前曲，使下 颌 靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，导管可 顺 利通过食管口。 、呼吸困难、发绀等则表示插入了气管内，应立即拔出，待患者休息片刻后重 新插入。 ，确认胃管在胃内后再将导丝拔 出。 ，需检查判断胃管是否在胃内，并观察食物滞留情况。 ，以免引起呕吐。 ，每日消毒一次。 ，更换胶布。 (四 )操作考核评分标准 项 目 标准 分值 质量标准 评分等级 A B C D 准 备 10分 3。 剪指甲、洗手、戴口罩 3 2 1 0 3 ，放置合理。 3 2 1 0 3 、安全、安静。 4 3 2 1 解释 6分 3 ，解释得当。 3 2 1 0 3。 3 2 1 0 (续 表 ) 项 目 标准 分值 质量标准 评分等级 A B C D 插管 25分 2 ，置弯盘位置符合要求。 2 1 0 0 3。 3 2 1 0 5。 5 4 3 2 4 4. 润滑胃管并检查是否通畅 4 3 2 1 7 5. 持管、插管方法正确，深度适宜。 7 5 3 1 4 、准确。 4 3 2 1 判断位置 18分 7。 7 5 3 1 5。 5 4 3 2 4 ，牢固，美观。 4 3 2 1 灌食 18分 7 、冲水、注食步骤正确，速度适宜。 7 5 3 1 4。 4 3 2 1 3。 3 2 1 0 4 端。 4 3 2 1 整理交代 10分 2。 2 1 0 0 4。 4 3 2 1 4 ，洗手。 4 3 2 1 关键缺陷 判断胃管位置方法错误。 10 20 30 40 整体印象 10分 2 ，动作轻、稳、节力。 2 1 0 0 4 ，患者无不适感。 4 3 2 1 4 15min，超过 1min扣 2分。 4 3 2 1 提问 5分 5 5 4 3 2 总分 100 十三、 灌肠技 术 （一）灌肠技术规范 工作目标 规范要点 标准 准备、安全地为患者实施不同治疗需要的灌肠。 、解除便秘及肠胀气。 检查及手术做准备。 、意识、情绪及配合程度，有无灌肠禁忌证。 对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠，伤寒患者灌肠溶液量不能超过 500ral，液面距肛门不得超过 30cm。 项，指导患者配合。 3．核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的浓度 、 剂量、温度适宜。 ，注意保暖，保护患者隐私。 阿米巴痢疾患者取右侧卧位。 ，置人合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流人并观察患者反应。 ，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速 ，患者如有心悸、气促等不适症状，立即平卧， 避免发生意外。 ，灌肠后保留30min 后再排便，排便后 30min测体温。 ，首先用肥皂水，再用生理盐水，直至排出液澄清、无粪便为止。 ，嘱患 者平卧，根据灌肠目的保持适当时间再排便，并观察大便性状。 ，做好肛周清洁，整理床单位。 、颜色、性质及排便次数并做好记录。 的事项，对护理眼务满意。 ，准确。 果，无并发症发生。 （二）操作流程 流程名称： 灌肠 技术 操作考核流程 护 士 甲 沟 通 （三）流程说明 灌肠法是将一定量的溶液，借助 灌肠器具，由肛门经直肠灌人结肠，助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物，达到诊疗目的。 操作准备 评估解释。 洗手、戴口罩 2 了解病情，掌握操作注意事项，用物准备齐全。 ，按要求遮挡患者。 配置 灌肠液 床，您好，现在需要给您灌肠，请您放松，配 合治疗。 在灌肠过程中有什么不适，请及时告诉我。 （治疗过程中注意保护患者稳私），请左侧躺着，我帮您垫一下尿垫。 插管灌液 拔 管 整理解释。