等级医院评审过关手册详细

等级医院评审过关手册详细内容摘要：

药剂科配设临床药师， 参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。 （可选，县医院为必选） （八）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 十五、临床检验管理与持续改进 （一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 （二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 （三）由具备临床检验专业资 质的人员进行检验质量控制活动，解释检验结果。 （四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 （五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。 （六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。 26 十六、病理管理与持续改进 （一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。 开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快 速病理诊断保障能力。 （二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。 （三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。 环境保护及人员职业安全防护符合规定。 （四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 （五）临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。 支持基层医疗机构解决病理诊断问题。 （六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与 改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 十七、医学影像管理与持续改进 （一）医学影像（放射、超声、 CT 等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 （二）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规 27 范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 （三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。 （四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并 记录。 （五）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 十八、输血管理与持续改进 （一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。 （二）具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 （三）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。 （四）开 展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 28 （五）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（ SHOT） (输血传染疾病、输血不良反应、输注无效 )的方案，严格执行输血技术操作规范。 （六）落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。 （七）输血前向患者、家属或经授权的代理人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 十九、医院感染管理与持续改进 （一）医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感 染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 （二）开展医院感染防控知识的培训与教育。 （三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 （四）执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。 （五）贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 （六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 29 （七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消 毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 （八）医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） （一）有血液透析室的医院，其设置、人员配备 及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（ 2020 版）》的要求，满足医院功能任务要求。 （二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。 （三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 （四）血液透析机与水处理设备符合要求。 （五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 30 （六）执行《血液透析器复用操作规范》。 （七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小 组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） （一）开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。 执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。 （二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。 （三）掌握高压氧治疗的 适应证 、 禁忌证 ，执行医嘱，有完整的工作 流程及记录。 （四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。 （五）按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。 （六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管 31 理，定期评价质量，促进持续改进。 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） （一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本标准中未单列的项目）特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生 行政部门规章标准的要求。 （二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。 （三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。 （四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。 （五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应符合 GBZ 1202020《临床核医学卫生防护标准》中的要求。 （六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安 全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。 注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。 二十三、病历（案）管理与持续改进 32 （一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 （二）按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）加强安全管理，保护病案及信息的安 全性。 （四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （ 五 ） 采 用 疾 病 分 类 ICD10 与 手 术 操 作 分 类 ICD9CM3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。 （七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 第五章 护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 （ 一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调 与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 33 （二）执行二级（医院 科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 （三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 （四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 二、护理人力资源管理 （一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 （二）护士人力资源配备 与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 （三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 （四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 （ 五 ）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 34 三、临床护理质量管理与改进 （一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可 追溯机制。 （二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（ 2020 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 （三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。 （四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 （五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 （六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 （七） 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。 （八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 （九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 （十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 （十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。 35 （十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。 （十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 四、护理安全管理 （一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。 （二）有主动报告护 理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 （三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。 （四）有护理风险防范措施，如跌倒 /坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 （五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 （ 六 ）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 五、特殊护理单元质量管理与监测 （一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 （二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 （三）有新生儿室护理质量管 理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 （四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护 36 理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。 第六章 医院管理 一、依法执业 （一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 （二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 （三）由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。 （四）按照规定申请医疗机构校验和发布 医疗广告。 （五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问。