最新医疗质量安全十八项核心制度

最新医疗质量安全十八项核心制度内容摘要：

对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 二、 其他讨论病例选择： 三级和四级手术均应进行术前讨论，需有手术医师参加； 一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术； 为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术； 12 属于本科室少见病种或罕见病种的手术； 须外请专家的手术，以及 有教 学、科研意义的手术； 部分特殊患者，因 工作 需要或特殊原因提请术前讨论的手术。 三、 术前讨论由科主任或副主任主持 ，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 特殊病例请麻醉科医师参加。 四、 讨论内容包括： 诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（须本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。 五 、经治医师将讨论内容及时详细记载 于科内的《术前讨论记录本》中，并请上级医师审阅、签字。 同时，将讨论结果简要记录于病历。 六、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前23天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 七 、急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请 医政科或院总值班予以协调。 死亡病例讨论制度 一、住院患者（包括住院不足 24小时）死亡，应在患者临床死亡后 1周内组织讨论；特殊病例（包括存在医疗纠纷的病例）应在患者临床死亡后 24小时内进行讨论；尸检病例可待病理报告发出后 1周内进 行讨论。 二、由科主任负责主持，对死亡病例进行讨论、分析，科室医护人员和参与诊治的人员参加。 对可能为严重差错或医疗事故、家属对死亡有争议的病例，应通知 医政科 派人参加。 涉及多学科问题的，需请相关科室医师参加。 三、由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。 死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 四、主管医师负责书写讨论记录，并将讨论结果详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名（必须有科护士长参与）、专业技术 职称 、讨论意见等， 并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 13 查对制度 一、临床科室 （一）开具医嘱、处方、进行治疗或电脑上录入时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）和临床诊断。 （二）进行临床诊疗操作前，查对患者姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、诊疗操作名称和诊疗部位。 （三）进行临床诊疗操作时，查对诊疗包的灭菌日期、灭菌有效期和包内灭菌有效指示卡，确认诊疗器械的无菌状态。 （四）临床诊疗操作所获取的标本，查对患者与化验单上的姓名、性别、年龄、床号、住院号、临床诊断与化验项目。 （五）执行医嘱时要严格进行“三 查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 （六）清点药品时和使用药品前，要检查药品名称、质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。 （七）给药、输液、输血前要询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 （八）临床用血时要严格三查八对制度，三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血实验结果、血液种类及剂量。 并注意观察输血过程 ，输血结束后，保留瓶（袋）24小时，以备必要时核对。 二、手术 室 （一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 （二）手术前，必须查对患者的姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药，对称部位脏器手术时查对患侧与健侧。 （三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 （四）手术取出的标本，填写病理送检单前应由手术巡回护士与手术者共同查对标本与手术患者的姓名、性 别、手术诊断和住院号，再书写病理检验送检。 14 三、调剂室 （一）配方时，查对药品的名称、剂型、规格、数量、配伍禁忌。 （二）发药时，查对药名、剂型、规格、数量、用法、用量与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对科别、姓名、年龄，并交待用法及注意事项。 四、输血科 （一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 （二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂 量、血液质量。 五、检验科 （一）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 （二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 （四）检验后，查对目的、结果。 （五）发报告时，查对科别、病房。 六、病理科 （一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 （二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 （三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 （四）发报告时，查对单位。 七、放射科 （一）检查时，查对科别、 病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 （二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （三）发报告时，查对科别、病房。 八、针灸理疗科 （一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 （二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 （三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 （四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等 15 （一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 （二）诊断时，查对姓名、编 号、临床诊断、检查结果。 （三）发报告时查对科别、病房。 在执行核对时，要让患者或其近亲属陈述患者姓名。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、 麻醉 医师和手术 室 护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术部前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查 由手术医师或 麻醉 医师主持，三方共同执行并逐项 填 写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程 麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、手术视野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术 室 护士执行 并 向手术 医师 和麻醉 医师报告。 患者离开手术 室 前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由 麻醉 医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术 室 护士与 麻醉 医师共同核查。 八、住院患者《手术 安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术 室 负责保存一年。 16 九、手术科室、麻醉科与手术部的负责人是本科室实施手术安全核查制度的 主要 责任人。 十、 医政科 、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 手术分级管理制度 本制度所称手术是指医院及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。 一、手术分级 根据 其技术程度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 一级手术：技术难度低、手术过程简单、风险度较小的各种手术； 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术； 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术； 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、各级医师手术权限 住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 低年资副主任医师（担任副主任医师 3 年以内 ）：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。 高年资副主任医师（担任副主任医师 3 年以上）：熟练完成一、二、三级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术。 在上级医师指导下可 开展新的手术。 主任医师：熟练完成各类手术，特别是开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。 新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。 资格准入手术：除符合上述要求外，手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。 三、手术审批权限 常规手术： 由 科主任审批或科主任授权的科副主任审批。 17 急诊手术 ： 预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。 若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告科主任，由科主任协调安排手术。 但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 资格准入手术 ： 指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。 由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术。