新的十五项医疗核心制度

新的十五项医疗核心制度内容摘要：

手术。 （三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 （四）高年资主治医师：可主持三级手术。 （五）低年资副主任医师：可主持 三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 （六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 （七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 （八）资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 （九）任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。 四、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同 类别手术的审批权限。 （一） 常规手术 四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。 三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。 二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。 （二）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含 70 岁以上高龄患者的手术）。 须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科 负责人审批 或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。 （三） 急诊手术 拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。 若属高风险手术或拟作手术超出自己 手术 权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。 原则上应由具备实施 该项手术资格的医师主持手术。 在紧急抢救生命的情况下，而上级医生已 经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 急诊手术中如发现需施行的手 术超出自己的 手术 权限时，应立即口头上报请示。 （四） 新技术、新项目、科研手术 一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术 须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批 表”，签署同意意见后报医务科备案，并由医务科 负责人审批或提交 业务 副院长 审批。 高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字（ 2020） 143 号文《应用医疗新技术、新业务管理办法》执行。 （五）其他特殊手术 被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。 被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。 70岁以上的高龄病人的手术。 器官摘除手术。 可能导致毁容或致残的。 已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。 在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。 外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫生部第 42 号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行）。 （七） 外出会诊手术 本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》和卫生部令第 42 号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。 外出手术医生所主持的手术不得超 出其按本制度规定的相应手术级别。 （八）外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定 审批。 六、行政管理 各科室和 各级 医师必须严格执行本制度。 在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不 影响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医务科 ，术毕一周内补办相关手续。 对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。 明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。 术前讨论制度 一、 术前讨论由科主任或副主任 医师 主持，对拟进行的危重、疑难、致残、新开展手术及 70 岁以上患者进行讨论。 二、 术前讨论前填写“术前小结及审批表”，由术者签字。 三、 术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出 自己 或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。 在上级医师主持下对术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施逐一进行研究讨论。 四、 各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。 五、 科主任最后 指导 制定、完善治疗方案。 六、 各级医师必须遵守、落实讨论制定 的诊疗方案。 并将讨论结果记录与记录本及病历中。 如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。 七、 术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。 查对制度 一、 临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 执行医嘱时要进行“三查十对”。 三查是：摆药时查；服 药、注射、处置前 查 ；服 药、注射、处置后查。 十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 输血前，需经 2 人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。 二、 手术室 接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻 醉方法及麻醉用药。 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 三、 药房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及 注意事项。 四、 输血 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做 1 次。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 五、 检验科 采取标本时，查对 科别、床号、姓名、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否是相符。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。 六、 放射科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，查对科别、病房。 七 、理疗科及中医针灸科 进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 低频治疗时，查对极性、电流量、 次数。 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 八 、供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 发器械包时，查对名称、消毒日期。