护士岗位制度职责应急预案

护士岗位制度职责应急预案内容摘要：

进计划 ，制定落实计划的措施，做好质量监控记录。 制订护理质量评价标准，定期和不定期对护理工作质量进行评价，护理质量监控与评价。 要有数据分析和信息反馈流程，体现持续质量改进。 第三十条 三级护理质量管理与控制工作及评价要求：病区质量控制小组每半月进行一次护理质控及评价工作：大科质控小组每月进行 — 一次护理质控及评价工作；护理部每季行一次质量控制信息的分析、评价并及时反馈。 对护理质控存在的问题，做到院、科、病区三级有分析、有结论、有处理意见及改正措施。 第三十一条 护理质量评价指标 一、 基 础护理质量合格率 100％ (合格标准 90 分 ) 二、 特别、一级护理合格率≥ 90％ (合格标准 80 分 ) 三、“三基”理论考试合格率 100％ (合格标准 80 分 ) 四、护理技术操作合格率 100％ (合格标准 90 分 ) 五、护理文件书写合格率≥ 95％ (合格标准 80 分 ) 六、急救物品完好率 100％ 七、医疗器械消毒灭菌合格率 100％ 八、一人一针一管一用一灭菌执行率 100％ 第六章 护理特殊区域管理 第三十二条 护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、产 房、消毒供应室、血液净化室等部门进行重点管理，定期检查、改进。 一、布局合理，分区明确，环境整洁、安静、安全。 17 二、建立完整的工作制度。 如：护理人员岗位培训制度、岗位责任制度，交接班制度，消毒隔离制度，抢救工作制度，仪器管理制度，探视制度，查对制度，各种监护技术标准操作规程等并保证实施。 三、护理人员应坚守岗位，随时准备好急救药品、器械，掌握急救的基本操作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救患者。 四、保持呼吸机；监护仪、除颤器、起搏器、输液泵、心电图机、洗胃机等性能良好。 五 、手术室护理人员主动配合临床开展术前、术后访视评估工作，体现人文关怀。 择期手术访视率≥ 70％。 六、消毒供应室建立灭菌物品环节质量监控规范及流程，有实施记录。 七、一次性医疗用品管理到位。 消毒供应室下收下送符合无菌配送与回收原则。 八、消毒供应室有验收合格证，消毒员必须持有培训上岗证。 护士必须持有护士注册执业证。 第七章 临床护理教学与科研管理 第三十三条 建立健全护理临床教学管理体系，领导、组织和实施护理临床教学全过程的工作。 一、组织体系建全。 建立院、科、病区 三级或院、病区二级教学管理组织。 护理部有 1 名副主任分管教学。 科室、病区各设 1 名教学管理人员 (总带教老师 )。 二、制定临床护理教学管理制度，各级 (本科、大专、中专 )教学人员职责。 三、临床教学老师资质符合规定。 带教中专实习生应具有中专学历、护师以上专业技术职称；带教大专及以上实习生，有条件的医院应由具有大专以上学历、主管护师及以上专业技术职称人员带教；条件未成熟的医院应由从事临床护理工作 10 年及以上、主管护师及以上专业技术职称人员带教。 四、按学院 (校 )的实习大纲制定实 习教学计划，检查方案和总结。 开展教学查房、护理小讲课病区每月各 1 次，有教学记录及教案。 五、制定临床护理教学质量标准。 护理部组织教学质量检查每季度 1 次：科护士长组织检查每月 1 次；病区护士长组织检查每半月 1 次。 第三十四条 积极开展以提高临床护理水平为主的护理科研工作，撰写护理论文，促进护理科研成果的推广应用。 一、建立健全护理护理科研管理组织，制定年度护理科研管理计划，组织护理科研 18 课题立项、实施、结题及成果申报，促进学科发展。 二、三级医院每年至少有 1 项厅级护理科研立项，二 级医院每年至少有 l 项市级护理科研立项，并争取结题。 三、鼓励总结工作经验，撰写护理论文。 按编制床的 1： 0． 4 床人比的 10％人次计算每年在省级刊物上发表论文。 1000 张床以下的三级医院每年至少在《中文核心期刊要目总览》、《中国科技期刊引证报告》护理医学类核心期刊正刊上发表论文 1 篇。 超过 1000张床位的三级医院每年至少在《中文核心期刊要目总览》、《中国科技期刊引证报告》护理医学类核心期刊正刊上发表论文 2 篇。 二级医院至少在专业核心期刊上发表护理论文1 篇。 第八章 监督管理 第三十五条 本规范纳 入医疗机构校验审查内容，医院领导必须重视并加强管理。 按照本规范的要求构建医院护理质量管理与护理质量评价体系，落实相关的专、兼职护理管理人员并履行相应职责。 第三十六条 各级卫生行政部门依据本规范负责组织专家定期对医院的护理质量进行指导、评价、检查和监督。 一、 各市卫生行政部门负责组织专家定期对所属各级、各类医疗机构的护理质量进行指导、评价、检查和监督。 二、 广西壮族自治区卫生厅负责组织专家不定期对全区各级、各类医疗机构的护理质量进行指导、评价、检查和监督。 第三十七 条 各级卫生行政部门应将各级、各类医疗机构护理质量检查结果实行公示，接受患者及社会的监督。 第三十八条 对不重视护理质量管理，经检查护理质量不合格的医院，由同级或上级卫生行政部门给予黄牌警告并限期改正。 第三十九条 对限期整改后护理质量仍不达标的医院，由同级或上级卫生行政部门责令延期校验并通报批评。 第四十条 由于医院领导或有关管理人员不履行护理质量监督管理职责，造成严重不良后果的，追究主管人员和直接责任人的责任。 19 167。 ．广西壮族自治区医疗机构消毒供应室管理规范 第一 条 为了加强消毒供应室工作质量管理，有效地预防和控制医院感染，保证医疗安全，根据《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》 (2020 年版 )、《医院感染管理规范》等文件精神制定本规范。 笫二条 医疗机构要充分重视消毒供应室建设和管理工作，严格执行有关政策规范和文件精神，所设消毒供应室应符台本规范和《广西壮族自治区医疗卫生机构消毒供应室审核验收标准》的要求，确保消毒洪应室所提供无菌物品的质量，预防和控制医院感染的发生。 第三条消毒供应室的基本要求 一、消毒应室应承担医院 诊疗器械的消毒灭菌工作。 为临床科室提供一次性无菌医疗用品及无菌器械、敷料等。 并负责可再利用物品的回收、清洗、包装、灭菌等工作。 二、消毒供应室的工作质量直接影响医院的医疗护理质量，在预防医院感染工作中占重要地位。 应由护理部直接领导并在医院感染管理科的指导和督查下与临床各科协调合作，总务科、器械科、药剂科等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证。 三、消毒供应室建筑设计符合国家相关的消毒隔离法规和标准要求，建筑面积与医院规模相适应，应根据医院等级和消毒供应室所承担任务大小建设消毒供应室。 四、加强消毒供应窒人力资源的管理 1．消毒供应室护理人员与床位之比，三、二级医院为 l： 40～ 50，一级医院 1： 50～80 并根据医院性质、任务、设备的情况酌情增减。 2．消毒供应室配备有护士长、护士、工人、消毒员。 所有人员需经过相关知识培训，要求各级人员掌握相关的消毒灭菌知识、消毒隔离专业知识。 3．三级医疗机构消毒供应室护士长应具有大专及以上学历，护师或以上专业技术职称，二级医疗机构消毒供应室护士长应具有中专及以上学历，护师或以上专业技术职称，在消毒供应室工作满 2 年。 一级 医疗机构消毒供应室护士长具有中专及以上学历，护师或以上专业技术职称，在消毒供应室工作满 1 年。 4．护士具有护理专业技术职称，不少于工作人员总数的 l/3。 护士必须持有护士注册执业证。 5．消毒员具有省级卫生行政部门颁发的消毒员上岗证和技术监督机构颁发的特种 20 容器上岗证方可上岗。 6．工作人员身体健康，有肝炎、结核等疾病活动期、艾滋病等人员不得从事消毒供应室工作。 消毒供应室人员每年体检一次，并建立健康档案。 五、加强消毒供应室的科学管理，建立健全岗位责任制及各项工作制度。 如：物品的 洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、质量检查、无菌物品管理制度及查对、差错登记报告、清洁卫生、消毒隔离制度、下收下送、职业安全制度等。 六、消毒供应室应重视护理人员业务培训，科室业务学习每月一次。 每季度进行专科理论、技能的考试、考核一次。 开展继续教育学分制，不断提高整体业务技术水平。 七、消毒供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，严格无菌观念，认真执行各项技术操作规程和质量检验标准，熟悉各种器械、物品的性能、消毒、洗涤方法，做到供应适用的无菌医疗用品，确保医疗安全。 八、做好消毒供应室 工作质量监控，完善质量管理档案。 定期对物品的洗涤、包装、灭菌等进行全面质量检查控制，对存在问题进行分析并提出改进措施。 严禁发放不合格物品。 1．清洗处理后待灭菌物品的合格率达到 98％。 2．无菌物品灭菌合格率达到 100％。 九、做好消毒灭菌的质量控制，严格遵守《消毒技术规范》的要求，做好工艺监测、化学监测，定期做好生物监测．并有记录。 ，并有详细记录。 2．化学监测应每包进行，手术包应进行中心部位的化学监测；预真空压力蒸气灭菌器每天灭菌前进行 B～ D 试验。 3．生物监测每月进行一次。 新灭菌器、新包装容器使用前应对其摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺及移植物品灭菌后必须先进行兰物监测，合格后才能使用。 灭菌器维修后必须经过 B— D 试验和生物监测合格后才能使用。 4．环氧乙烷气体灭菌监测：必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、手术包应进行中心部位的化学监测，每月进行生物监测。 十、二级医院至少应配备预真空高压灭菌器并进行效能监测。 三级医院必须配备环氧乙烷气体灭菌器并进行效能监测。 十一、为确保消毒灭菌质量，临床科室的器械包 (特 殊精密仪器除外 )统一交由医院消毒供应室集中清洗、包装、灭菌、供应。 十二、消毒供应室负责全院临床科室医疗用品的下收下送工作，在工作中要严格执 21 行消毒隔离制度，做到洁污分开，并做好车辆管理等工作。 在防止无菌物品二次污染的同时，还要杜绝污染物品对环境的污染。 十三、一次性医疗用品的验收、贮存、发放，必须符合《医院感染管理规范》及国家有关规定，保证发放合格的物品。 对包装破损、失效、霉变的物品壹杜绝发放。 十四、疑似一次性医疗用品引发的热原反应、感染或异常情况时，必须立即停止发放该批号的产品， 追踪产品去向并通知相关部门处理，查明原因，明确与该产品无关后，方可重新发放使用。 十五、医疗废弃物的处理应符合《医疗废物管理条例》及当地卫生行政部门要求，严禁医疗废物流入市场。 十六、消毒员必须严格遵守操作规程，坚守岗位，做好相应的监测，协同器械科完善设备的维护和保养，定期检测管道及灭菌器的安全性能，每月检修灭菌器一次，并做好记录。 十七、自觉接受医院感染管理科及当地疾病控制机构的监测及技术指导，对不符合要求的，应及时改进工作。 第四条 监督管理 一、县级以上卫生行政 部门对照本规范负责对辖区内消毒供应室进行监督管理。 二、县级以上旦生行政部门在履行监督检查时，有权进入被检查消毒供应室和院内感染发生现场调查取证，查阅或复制有关资料和采集样本。 被检查消毒供应室应当予以配合，不得拒绝、阻挠。 三、三级医疗机构消毒供应室由自治区卫生厅组织专家进行审评验收，对验收合格的消毒供应室发放消毒供应室验收合格证。 四、二级及二级以下医疗机构的消毒供应室由辖区市级卫生行政部门组织专家进行审评验收，并将验收合格的消毒供应室上报卫生厅审核后统一发放消毒供虚室验收合格证。 五、经评审验并取得合格证的消毒供应室可提供消毒灭菌服务， 六、消毒供应室验收合格证有效期为三年，重新验收与医疗机构校验同步进行。 第五条 处罚 一、县级以上卫生行政部门未履行监督管理职责的，由上级卫生行政部门责令限期改正并通报批评，造成院内感染发生或其他严重后果的。 依据 专染病防治法》的有关规定，追究主管人员和直接责任人的责任。 二、不重视消毒供应室建设、管理的医疗机构，由同级或上级卫生行政部门责令限 22 期改正并通报批评，造成院内感染发生或其他严重后果的，依据《传染病 防治法》的有关规定，追究主管人员和直接责任人的责任。 三、对限期整改后仍不符合要求的消毒供应室，自治区卫生行政部门撤消该医疗机构的消毒供应室合格证。 广西壮族自治区医疗机构消毒供应室审核验收标准 (三、二级医院适用 ) 一、建筑布局 （一）床位与建筑面积之比为 l： 0． 5～ 平方米。 （二）消毒供应室应接近住院部、门诊部和手术室之间，形成相对独立的区域，周围环境清洁，无污染源，避开垃圾处理站、烧煤式锅炉房、食堂、洗衣房、尘土路、动物房等，形成相对独立的区域，室内地面光 滑，便于消毒清洗。