我国建立新型农村合作医疗制度存在的问题及对策

我国建立新型农村合作医疗制度存在的问题及对策内容摘要：

农村合作医疗制度的目的还有很大的挑战，存在以下 主要问题。 资金筹集困难，资金供给不足 传统合作医疗基金主要由集体负担，个人承担一部分，新 型农村合作医疗制度 虽然强调 “ 个人、集体和政府多方筹资 ” ， “ 实行农民个人缴 费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制 ” ，但在实际运行中由于种种原因，筹资难度相当大，特别是一些贫困地区农村经济相对落后，农民实际支付能力不高，筹资能力明显不足。 ［ 3］ 一些地方在推行新农合过程中，参保资金的收取缺乏统一明确的法规和政策，筹资成本由地方卫生部门承担，乡 (镇 )财税所只负责收费工作，工作缺乏主动性，使得筹资工作不仅成本高，而且难度大；而一些贫困地区仍然缺乏有效的多元化筹资手段，筹资效率不高。 这些因素又会刺激地方套取中央财政补助的冲动，既不利于新 型农村合作医疗制度 的管理，也使得基金不堪重负。 同时，地 方政府投入不足，资金收取额度也因时因地而异，集体经济投入部分也难以及 7 时足额供应，加之农民缴纳的积极性不高，共同导致财政支出困难，补助经费难以按时发放，造成贫困地区因病致贫和因病返贫的情况没有根本改变。 政策立法滞后，缺乏法律保障 近几年来，国家比较重视合作医疗建设，强调要积极发展和完善新农合，也专门转发过卫生部等部门的文件，要求进一步深化对新农合重要性的认识。 但是，由于国家还没有把新农合纳入强制实施的法律范畴，新农合的法律地位不能得到确认，因而在认识上有时难以取得共识。 为了统一思想，加大工作力度，许多 地方都把这项工作作为 “ 一把手 ” 工程，采取签订责任书的形式，与有关人员的工作实绩考核挂钩，以此促进基层干部参与合作医疗的组织发动和实施。 但是这种行政措施容易受到宏观政策变化、领导人变更、地方中心工作调整的影响，随意性较大。 另外，新农合实施过程中，农民、医疗机构和政府三方之间无法建立契约（合同）关系，当农民权益受到侵害时，申诉无门，也影响了农民参加的积极性。 医疗费用偏高，合理控制困难 医疗费用的迅速攀升，超过了农民实际平均收入的增长幅度。 需要一个完善的医疗保障，以保证最基本的卫生健康。 对于新型农村合作 医疗政策和制度是另一大挑战是费用的合理控制问题，即基金的稳定、可持续发展问题。 ［ 4］ 城镇医疗保障制度一样，新型农村合作医疗制度的设计缺乏农村医疗服务体系改革和费用支付方式改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束 —— 在制度设计中引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线、较高的共付比例以及分段按比例报销等做法。 这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束，特别是过高的患者自付比例必然导致参保积极性的下降。 运 行 成本过高，基金监管困难 按照 国家 卫生部《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见》规定， “ 经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取 ”。 但问题是新农合制度的运行和管理总是需要一定开支的。 那么这些开支谁来承担 ?制约新农合发展的另一个瓶颈就是新农合制度的运行成本和管理费用谁来 “ 埋单 ”? 这是所有试点县都面临的一个难题。 首先，合作医疗筹资困难、筹资成本高。 靖宇 县有 90 万农村居民，且居住相当分散，农民缴费部分需要工作人员挨家挨户的筹资，筹资成本相当高。 同时由于 历史 上存在的以 “ 合作 ” 为名义的种种不合理收费等原因，造成部分农民对乡镇干部上门做工作持逆反心 8 理，加上一些乡镇干部本身素质不高，导致筹资困难程度增加。 这种现状直接制约着农村合作医疗的较快推广铺开。 其次，县级财政需支付的资金不仅仅是配套资金，还包括合作医疗运行管理费用，主要包括两个方面 :一是专门从事新型农村合作医疗人员的工资和福利等。 二是新型农村合作医疗日常管理、设备购置与维护、监督宣传和资金划拨的等支出。 这些费用都将由县级财政来负担。 据高广颖、赵亮、魏巍等人对黑龙江和云南六县新型农村合作医疗制度运行和管理成本的研 究表明，新型农村合作医疗制度运行、管理和筹资的人均成本为 元。 ［ 5］ 缺乏专职人员，医疗水平较低 在全国大部分农村中，缺乏 具备高素质、高水平的 专职医疗 人 员。 专业 人员往往不是一两个人，而是一个群体，是一个全方位的梯队。 高素质、高水平，具有团队协作精神的专业人才群体，才能充分发挥相应大型医疗设备的作用，促进学科发展。 另外据调查了解到， 一些小医院配上高档大型设备，由于缺少相应的技术力量和配套设备，大型设备不能充分发挥作用，既浪费资源又给单位和患者造成负担；一些大医院只配备某种低档设备，既不适应日常医疗 工作，又影响学科发展，不能满足本地区医疗市场的实际需求。 3 阻碍新型农村合作医疗制度推进的因素分析 新型农村合作医疗制度 作为一项新的制度，涉及面广，情况复杂，所以，从实际运行来看，还存在一定的问题 ，有众多因素阻碍着它的实施推进， 以下将从四个不同的层面来分析阻碍新型农村合作医疗制度的因素。 信任缺失是阻碍新型农村合作医疗制度推进的观念因素 长期以来由于农民对健康问题不重视，从而导致相互间缺乏一种共济互助意识。 鉴于二十世纪八十年代以来几次重建农村合作医疗尝试的失败，在农民心里留下了阴影，新型农村合作医疗 制度仍面临不少的信任挑战。 [6］ 现阶段，部分农民不清楚参加合作医疗的权利和义务，心存疑虑，担心合作医疗基金被挪用，担心医疗费用升高，得不到实惠等等，影响了农民参加合作医疗的积极性。 如果人们要参加合作医疗计划，那么他们需要信任计划的组织者和实施者， 这一教训来自以前试图恢复合作医疗实践的失败。 信任在一定程度上意味着消除腐败，以往许多合作医疗计划失败的原因就是由于腐败和管理失善。 让保户参与合作医疗计划的监督可能有助于减少腐败的发生。 目前试点的新型合作医疗制度是政府主导型，政府不仅管规划、管融资、还直接管操作 ，同时监督。 这在试点的初期可能难以避免，但是，如果不从现在开 9 始就重视农民民主参与的问题，不注重将农民参与决策和监督作为试点的重要方向，那么，新型合作医疗制度即便设计管理得再好也难持续。 农村卫生服务领域的三个主体 —— 政府、卫生机构、农民之间如果出现利益严重失衡，其机制的内在作用就会诱导制度操作偏离预定目标，而长期偏离目标的操作很可能就会颠覆制度本身。 因此，必须要逐渐引导农民对合作基金管理的民主参与，使基金本身能够真正代表参保者利益，履行医疗保险基金的买方代理人职责。 制度缺陷是阻碍新型农村合作医疗制度推 进的体制因素 建立农村新型合作医疗制度是一项旨在促进社会公平、协调发展的战略性政策，对于缩小城乡差距、扭转不平衡的社会发展结构、构建和谐社会和实现五个统筹发展具有深远的意义。 [7］ 但 是，这项惠及七亿六千万农村人口的政策，仍存在一些制度设计上的缺陷和面临许多挑战，如果不注意到这些问题以及存在的某些负面激励，将可能降低这项制度的保障效力或者导致政策目标的偏离，影响新型农村合作医疗制度的健康运行和可持续发展。 主要有一下缺陷 ： 一、以大病为主的医疗补偿政策值得再推敲。 二、筹资困难和运行管理费用过高。 三、 逆向补助和 累退性负担较明。