基本公共卫生服务项目工作手册(1)_图文文库

基本公共卫生服务项目工作手册(1)_图文文库内容摘要：

查 尿微量白蛋白 * _______________________________________mg/dL 大便潜血 * 1阴性 2阳性 □糖化血红蛋白 * % 乙型肝炎 表面抗原 * 1阴性 2阳性 □ 肝功能 * 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能 * 血清肌酐 μmol/L 血尿素 氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂 * 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部 X 线片 * 1正常 2异常 □ B 超 * 1正常 2异 常 □ 宫颈涂片 * 1正常 2异 常 □ 其 他 * 中医体质辨识 * 平和质 1是 2基本是 □ 气虚质 1是 2倾向是 □ 阳虚质 1是 2倾向是 □ 阴虚质 1是 2倾向是 □ 痰湿质 1是 2倾向是 □ 湿热质 1是 2倾向是 □ 血瘀质 1是 2倾向是 □ 气郁质 1是 2倾向是 □ 特秉质 1是 2倾向是 □ 现存主要健康问题 脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □ /□ /□ /□ /□ 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □ /□ /□ /□ /□ 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 □ /□ /□ /□ /□ 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □ /□ /□ 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □ /□ /□ 神经系统疾病 1未发现 2有 □ 其他系统疾病 1未发现 2有 □ 12 住院治疗情况 住院史 入 /出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 家 庭 病床史 建 /撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案 号 / / 主要用药 情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫 规划预防接种史 名称 接种日期 接种机构 1 2 3 健康 评价 1体检无异常 □ 2有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 □ /□ /□ /□ 危险因素控制： □ /□ /□ /□ /□ /□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他 13 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、 2 型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查 2．表中带有 *号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。 3．一般状况 体质指数 =体重（ kg） /身高的平方（ m2）。 老年人生活自理能力评估： 65 岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将 要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。 过 1分钟后请其再次重复。 如被检查者无法立即重复或 1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。 如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。 4．生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。 锻炼方式填写最 常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。 “日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。 白酒 1两折合葡萄酒 4两、黄酒半斤、啤酒 1瓶、果酒 4两。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。 如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。 职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。 如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名 称或填不详 5．脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。 ”判断被检查者运动功能。 6．查体 如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。 建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖 尿病患者。 眼底：如果有异常，具体描述异常结果。 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。 阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。 宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。 宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。 附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、 活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。 左右两侧分别记录。 7．辅助检查 该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。 老年人，高血压、 2型糖尿 14 病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。 大便潜血、肝功能、肾功能、胸部 X线片、 B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。 其中 B超写明检查的部位。 其 他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。 8．中医体质辨识 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。 根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。 体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。 9．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。 可以多选。 （ 本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写） 10．住院治疗情况：指最近 1年内的住院治疗情况。 应逐项填写。 日期填写年月，年份必须写 4 位。 如 因慢性病急性发作或加重而住院 /家庭病床，请特别说明。 医疗机构名称应写全称。 11．主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近 1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。 服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 12．非免疫规划 预防接种史：填写最近 1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。 疫苗名称填写应完整准确。 15 附件 5 接诊记录表 姓名： 编号□□□ □□□□□ 就诊者的主观资料 ： 就诊者的客观资料 ： 评估 ： 处置计划 ： 医生签字： 接诊日期： 年 月 日 填表说明 1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。 4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。 16 附件 6 会诊记录表 姓名： 编号□□□ □□□□□ 会诊原因： 会诊意见： 会诊医生及其所在医疗卫生机构： 医疗卫生机构名称 会诊医生签字 责任医生： 会诊日期： 年 月 日 填表说明 1． 本表供居民接受会诊服务时使用。