临床实训手册

临床实训手册内容摘要：

构，动脉瘤。 ②杂音听诊要点：a、最响部位在某瓣膜听诊区最响，提示病变位于该区相应瓣膜；b时期：舒张期、连续性杂音为器质性，收缩期杂音可为器质性，也可为功能性；c、性质心尖部舒张期低调隆隆样杂音为二尖瓣狭窄，心尖部粗糙收缩期吹风样杂音为二尖瓣关闭不全，心尖部高调柔和吹风样杂音为功能性杂音，高调具有音乐性质杂音为瓣膜穿孔、乳头肌腱索断裂；d、传导；二尖瓣器质性关闭不全的收缩期杂音向左腋下或左肩胛下区传导，二尖瓣狭窄舒张期杂音较局限，主动脉瓣狭窄收缩期杂音向颈部、胸骨上窝传导，肺动脉瓣狭窄收缩期杂音较局限，主动脉瓣关闭不全的舒怅期杂音沿胸骨左缘下传至心尖，肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音向下传导至第4肋间，三尖瓣关闭不全的收缩期杂音传至心尖部，三尖瓣狭窄舒张期杂音传至心尖部；e、强度：取决于狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力。 狭窄程度越严重，血流速度越大，压力阶差越大，心肌收缩力越强，杂音强度越大。 杂音强度变化：递增型杂音如二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音，递减型杂音如主动脉瓣关闭不全舒张期叹气样杂音，递增递减型杂音如主动脉瓣狭窄收缩期喷射性杂音，连续性杂音如动脉导管未闭，一贯型杂音如二尖瓣关闭不全收缩期吹风样杂音。 杂音强度分级共6级，3级和3级以上多为器质性，可出现震颤。 f、与体位、呼吸和运动的关系：体位：二尖瓣病变杂音在左侧卧位更易听到，主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在坐位更易听到，肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在卧位较清楚，特发性主动脉瓣下狭窄杂音在下蹲位迅速站立时增强；呼吸：深吸气时右心杂音增强，深呼气时左心杂音增强；运动：可使原有的器质性杂音增强。 ③杂音临床意义；a、收缩期杂音：心尖部：功能性杂音见于发热、贫血、甲亢、妊娠、剧烈运动；相对性杂音见于左室扩大，引起二大瓣相对性关闭不全；器质性杂音见于风湿性心脏病三尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调。 主动脉瓣区：器质性杂音见于主动脉瓣狭窄；相对性杂音见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压。 肺动脉瓣区：生理性杂音见于健康儿童、青少年；器质性杂音见于先天性肺动脉瓣狭窄。 三尖瓣区：相对性杂音见于右室腔扩大，引起三尖瓣相对性关闭不全；器质性杂音少见。 其它：胸骨左缘第4助间粗糙收缩期杂音见于室间隔缺损（图l）。 b、舒张期杂音：心尖部：器质性杂音见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄；相对性杂音见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄（Austin Flint杂音）。 主动脉瓣区：器质性杂音见于风湿性心肌病主动脉瓣关闭不全。 肺动脉瓣区：器质性杂音少见；相对性杂音见于肺动脉扩张引起的肺动脉瓣相对性关闭不全（Graham Steel杂音）（图1）。 C、连续性杂音：见于动脉导管未闭、主－肺动脉间隔缺损。 图1 临床常见杂音的部位、时期与病变关系出现时间最响部位临床意义收缩期杂音舒张期杂音心尖 部器质性 相对性二尖瓣关闭不全生理性杂音器质性 相对性二尖瓣狭窄（Austin Flint杂音）主动脉瓣听诊区器质性主动脉狭窄器质性主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣听诊区器质性肺动脉瓣狭窄 相对性肺动脉瓣狭窄生理性杂音相对性肺动脉瓣关闭不全（Graham Steel杂音）三尖瓣听诊区器质性三尖瓣关闭不全（较少见） 相对性三尖瓣关闭不全器质性 相对性三尖瓣狭窄（较少见）胸骨左缘一、二肋间 二、三肋间三、四肋间动脉导管未闭（常为连续性） 房间隔缺损室间隔缺损　（7）心包摩擦音：特点是性质粗糙呈搔抓样，声音呈三相，与呼吸无关。 最响部位为胸骨左缘4肋间，坐位前倾时更明显。 见于感染性和非感染性心包炎。 图2 心包摩擦音与胸膜摩擦音区别心 包摩 擦 音胸 膜摩 擦 音1．与心跳一致1．与呼吸一致2．屏气时不消失2．屏气时消失3．胸骨左缘第三、四肋间最清楚3．胸廓下部及沿腋中线第五～第七肋间最清楚【注意事项】1．心脏听诊不应危及病人。 如急性心力衰竭时病人取强迫坐位，这时不应让病人平卧，以免加重心力衰竭症状。 2．病情危重时，应以最快速度作最必要的检查。 三、 肝脾触诊（Palpatition of Liver and Spleen）【操作前准备】1．医生准备：集中精力，双手应保持温暖，剪短指甲。 2．病人准备：病人取仰卧位，全身放松，二手自然置于躯干两侧，两膝屈曲，腹肌尽量松弛。 作平静腹式呼吸或较深腹式呼吸。 1． 物品准备：室内应保持安静、温暖。 【适应症】适合于一切门急诊病人、住院病人。 门急诊病人：特别适合于消化系统疾病病人、疑难病人、危重病人；住院病人：是住院病人的常规检查。 【操作要点】l．认识体表标志：肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、肋脊角。 2．腹部分区：四区分法：右上腹区、右下腹区、左上腹区、左下腹区。 九区分法：右季肋部、右腰部、右髂部、左季肋部、左腰部、左髂部、上腹部、中腹部、下腹部。 3．触诊内容：（1）肝脏触诊：主要了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地。 边缘、表面及博动。 ①手法：A、单手触诊法：检查者右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹部肝下缘的下方。 随病人呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指向上迎触下移的肝缘。 如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。 需在右锁骨中线上和前正中线上，分别触诊肝缘，并在平静呼吸时测量其与肋缘或剑突根部距离，以厘米表示。 注意事项：触诊最敏感部位为示指桡侧；腹直肌发达者，右手应置于腹直肌外缘稍外侧；需密切配合呼吸，吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压；初学者直从骼前上棘平面开始，以免遗漏明显肿大的肝脏；有腹水者，可用浮沉触诊法，即用并拢的三手指垂直在肝缘附近连续冲击式触诊数次，排开腹水后常可触及肝脏；易误认为肝下缘的其它腹腔内容有横结肠（横行索条）、腹直肌腱（左右对称，不随呼吸上下移动）。 右肾下极（较深、边缘圆钝）。 B、双手触诊法：右手位置同单手，左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手往上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移。 C、钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者。 检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，右手掌搭在其右前胸下部，右手第2－5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气更进一步屈曲指关节，使指腹更易触到下移的肝下缘。 ②内容：A、大小：正常成人肝脏，一般在肋缘下触不到；腹壁松瘦长者，在深吸气时可在肋缘下触到肝脏下缘，在2cm以内；在剑突下可触到肝脏下缘，在3cm以内。 肝下移：肝上下径正常，见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液。 肝肿大：弥漫性、局限性；弥漫性见于肝炎、肝瘀血、早期肝硬化、脂肪肝等，局限性见于肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿。 B、质地：质软如触嚼起之口唇，质韧如触鼻尖，质硬如触前额。 C、边缘和表面状态：正常肝脏边缘整齐，厚薄一致，表面光滑；肝边缘钝圆见于脂肪肝；边缘不规则、表面不光滑、不均匀结节状见于肝癌、多囊肝、肝包虫病；表面呈大块状隆起者见于巨块型肝癌或肝脓肿；明显分叶者见于肝梅毒。 D、压痛：轻压痛见于肝炎、肝瘀血；局限性剧烈压痛见于表浅的肝脓肿；叩击痛见于深部肝脓肿。 E、搏动：单向性：传导性搏动，传导了腹主动脉的搏动；扩张性见于三尖瓣关闭不全。 F、肝区磨擦感：见于肝周围炎。 G、肝－颈静脉反流：病人高枕卧床，张口呼吸。 检查者右手掌面轻贴肝区，逐渐加压，持续10秒。 正常人施压之初颈静脉轻度扩张，迅即下降。 右心衰竭者颈静脉明显怒张。 （2）脾脏触诊：①手法：病人取仰卧或右侧卧位，有单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法。 ②内容：A、脾下移：见于内脏下垂、左侧胸腔大量积液。 B、脾肿大：第1线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘垂直距离，第II线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点距离，第III线指脾右缘与前正中线距离；超过正中线，以“＋”表示，未超过正中线，以“－”表示；轻度肿大指脾缘不超过肋下2cm；中度肿大指脾缘超过肋下2cm，但在脐水平线以上；高度肿大指超过脐水平线或前正中线。 C、鉴别：增大的左肾、肿大的肝左叶、结肠脾曲、胰尾部囊肿，内容包括大小、质地、边缘、表面情况、压痛、磨擦感、脾曲；轻度肿大见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症；中度肿大见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮；高度肿大（表面光滑）见于慢性粒细胞性白血病、骨髓纤维化、黑热病、慢性疟疾；高度肿大（表面不光滑）见于淋巴瘤、恶性组织细胞病；囊性感见于脾囊肿；脾压痛见于脾脓肿、脾梗塞磨擦感见于脾周胃炎、脾梗塞。 【注意事项】l．肝脾触诊不应危及病人。 如急性心力衰竭时病人取强迫坐位，这时不应让病人平卧，以免加重心力衰竭症状。 2．病情危重时，应以最快速度作最必要的检查。 护 理 学一、静脉穿刺（Intravenous Puncture）【操作目的】1． 使药物直接进入血液循环而迅速生效。 2． 临床上常用于：（1）需迅速发挥药效，尤其在治疗急重症时。 （2）药物不宜口服、皮下或肌肉注射，只适宜经静脉。 （3）注入药物作某些诊断检查，如肾功能实验，胆囊X线摄片检查。 【操作前准备】l．病人准备：向病人解释消除顾虑以取得合作，协助病人取坐位或卧位。 2．选择合适的静脉：选择粗直、弹性好、相对较固定的静脉；避开关节及静脉瓣；长期静脉用药的病人，为保护血管，要有计划地自远心端到近端选择血管注射。 3．物品准备：注射盘、止血带、小垫枕、型号合适的针头或头皮针（备胶布），大小合适的注射器及医嘱用药。 4．环境准备：按无菌操作原则进行。 【常用方法】l．四肢残静脉：上肢常用部位为肘部（贵要静脉、正中静脉、头静脉）、腕部、手背静脉；下肢常用部位为大隐静脉、小隐静脉、足背静脉。 2．小儿头皮静脉3．股静脉【操作要点】l．评估：注射部位的静脉是否显露，肢体的血液循环情况；药物可能产生的疗效与不良反应；病人对静脉注射给药的认识和合作程度。 2．实施：（1）洗手、戴口罩；单巾铺无菌盘；仔细查对注射卡与药品。 常规消毒后抽取药液，排尽空气，然后套于针头上，放在无菌盘内。 （2）携用物至病床边，查对病员床号与姓名，并解释操作目的与方法。 （3）选择合适静脉，在穿刺部位下垫小枕。 在穿刺处上部约6cm处系压脉带，用2％碘酊常规消毒局部皮肤，嘱病员握拳，再用70％乙醇脱碘，待干；使静脉充盈、显露便于穿刺。 排尽注射器内空气，再次查对药物。 （4）左手拇指绷紧注射部位皮肤并固定静脉，右手持注射器使针头斜面朝上，与皮肤成20－25度角，从静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入，见回血，表明已进入，－1cm，嘱病员松拳，右手继续固定注射器与针头。 左手松开压脉带，推动注射器活塞缓慢注入药液。 （5）注射毕，用干棉签按压静脉穿刺处皮肤，迅速拔出针头，继续按压片刻。 （6）再次核对，协助病人取舒适卧位，整理床单位和清理用物。 【注意事项】1． 按顺序和要领进行操作。 一针见血，一次注射完所备的药液。 注射速度适宜。 2． 严格无菌操作规程。 坚持三查七对。 3． 注射无剧痛，皮下无血肿，无药液外溢；刺人后如未见回血，可平稳地将针头退至刺人口下方，略改变方向再尝试穿刺，如出现局部血肿，应立即拔除针头，按压局部片刻后另选静脉穿刺4． 操作中密切观察病人反应；根据药物的性质、作用、治疗目的，以合适的速度推注。 【提高静脉穿刺成功率的方法】l． 肥胖病人：肥胖病人皮下脂肪较厚，静脉位置比较深，静脉位置比较深，有时候在皮肤表面较难辨认。 可先扎止血带，找到合适的静脉，摸清其走向后放松止血带，常规消毒皮肤后扎上止血带，并消毒左手示指指头，用该指摸准静脉位置。 右手持注射器与针头水平加大进针角度（约30度），顺静脉走向从血管的正面刺入。 2．水肿病人：可按肢体浅静脉走行位置，先用手指按压局部，将皮下组织间液暂时推开，使血管形态显露，然后尽快消毒皮肤，上止血带后进针。 3．休克病人：因静脉充盈不良致使穿刺困难。 可在上止血带后，从穿刺部位远心端向近心端方向反复推揉，以使血管充盈便于进针。 4．老年人：因老年人皮下脂肪较少，血管易滑动，且脆性较大而易被穿破。 可先以一手示指和拇指分别置于穿刺段静脉上下端，固定静脉后再沿其走向穿刺，注意穿刺时勿用力过猛。 5． 天气寒冷：浅表静脉收缩，可先用热毛巾或热水袋热敷局部，使血管充盈显露便于进针。 二、静脉输液法（Intravenous Infusion）【概念】静脉输液是一种经静脉输入大量无菌溶液或药物的治疗方法。 静脉输液是利用液体静压的物理原理，将液体输入体内。 输液瓶是一个入口和大气相通，下连橡胶管的玻璃瓶。 瓶内液体受大气压力的作用，使液体流人橡胶管形成水柱，当水柱压力大于静脉压时，瓶内的液体即顺畅地流入静脉。 【操作目的】l．补充血容量，改善微循环，维持血压，常用于治疗烧伤、出血、休克等。 2．水和电解质，以调节或维持酸碱平衡，常用于各种原因的脱水、禁食、大手术后。 3．输入药物，达到解毒、控制感染、利尿和治疗疾病的目的，常用于中毒、各种感染等。 4．补充营养，维持热量，促进组织修复，获得正氮平衡，常用于慢性消耗性疾病、禁食等。 5．输入脱水剂，提高血液的渗透压，以达到预防或减轻脑水肿，降低颅内压，改善中枢神经系统功能的目的，必要时借高渗作用，达到利尿消肿的作用。 【操作前准备】l．医生准备：着装整洁、清洗双手2．物品准备：治疗台内置输液卡、输液溶液、药物、无菌空针、大无菌持物钳、无菌输液管一套、砂轮、网袋、启瓶器。 治疗盘内盛小无菌持物钳。 无菌纱布压脉带、胶布、棉签、弯盘、皮肤消毒剂。 床旁备输液架，根据需要备便器、夹板及绷带。 【操作要点】1．查对输液卡及药物，检查好药品质量及配伍禁忌。 2．输液瓶上套上网袋，将铝盖中心部分打开及用砂轮轻划药物安瓶。 3．消毒瓶塞及药物安瓶，抽吸药物加入输液瓶内，将输液管同时插入瓶内，关紧输液夹，再核对药物一次。 将输液卡放入治疗盘内。