县级医院医疗质量控制方案实施细则

县级医院医疗质量控制方案实施细则内容摘要：

病情及预后（２分）。 10 1疑难危重病例讨论制度 危重病人和 入院 三天 未 确诊 ， 及时组织科内讨论（４分） 入院两周 末 确诊和需多科室参予的危重病人 ， 及时申请院内讨论（３分） 讨论和记录认真（３分）。 10 1死亡病例讨论制度 一周内完成讨论；意外死亡 24 小时内讨论；尸检病例，病理报告 2周内讨论。 发现１例未做到扣５分。 10 1临床用血审核制度 输血适应症 （２分） 输血申请单须经主治医核准签字（ 2分） 一次输血 2020 毫升，经科主任签字报医教科 批准（ ） 危重抢救急用血报 医教科 或总值班审批（ ） 决定输血前认真履行“告知”义务，患方同意并在输血同意书上签字（ ） 输血前检测肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等项目（ ） 10 1医疗事故追究制度 发生医疗事故后，做到查明发生事故原因，当事人及科室受到教育、处理，认真整改，建立防范机制。 17 医疗质量季度检查“三基”考核评分表 （ 20 年 季度） 科室： 应试人： 20 年 月 日 技术操作名称 基础理论和 基本知识试 题 项目 评分标准 得分 扣分原因 技 术 操 作 60分 准备工作程序规范、熟练 10分 操作步骤正确 10分 操作技术正确、熟练 30分 后期处理正确 10分 回 答 问 题 40分 针对考试操作项目，提问有关基础理论，基本知识问题共 4 小题，每题分值 10分共 合计 检查方法：由 检查组决定考核项目，重点考核常用诊疗技术，如查体、心肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。 随机抽考两名医师，查其操作，并提问相关基础理论和基本知识，对每名应试医师 分别 评分。 考核组组长： 考核员： （临床 、医技 科室检查用表 7） 18 医疗质量检查“诊疗质量”评分表 （ 20 年 季度） 科室： 20 年 月 日 序号 患者姓名 检查要求及分值分配 扣分原因及 扣分 得分 １ 每科所抽 3 份病历质量评审后，对每份病例的诊疗质量进行综合评价。 要求达到诊疗原则正确，措施及时符合规范、常规，查体细致。 辅助检查合理（ 30 分）；遗漏重要病史 10 分，遗漏主要体征扣 10 分，漏重要辅助检查扣 10分 ； 诊断、鉴别诊断依据充分（ 35 分），诊断错误扣 35 分，重要漏诊扣20 份，一般漏诊扣 510分，诊断依据不充分扣1015分 ； 治疗方案安全有效（ 35分），治疗方案有重大原则错误或对病人可能造成不应有身体损害每例扣 35分。 性别 年龄 床号 住院号 ２ 性别 年龄 床号 住院号 ３ 性别 年龄 床号 住院号 抽查病例数合计 百分制评分合计 平均每份病历得分 检查组长： 评审 人员 ： (临床科室检查用表 8) 19 护理质量检查评分表 (临床科室检查用表 9) （护理部掌握） 院感质量评分标准及评分表 (临床科室检查用表 10) （院感办掌握） 20 一、 季度检查用表 （ 二 ） 医技 科室季度检查使用 8个表格 21 季度质量检查医技组工作流程 （供检查组参考） 进入科室 查“质量管理” （表四打分） 科室资料 查“业务学习与科研” （表五打分） 个人资料 工作制度（建立、落实）按表十一 相关核心制度 按表十二 现场考 设备管理与维修（现场查看设备及查阅资料）按表十一评分 核及查 阅资料 技术操作规程（抽考 2个项目，查阅资料）按表十一评分 抽 2名技术人员 进行三基考核，按表七评分。 操作参照 相关 标 准 ，理论提问随机进行 业务 查阅检查登记薄内涵质量 工作 文书 到 临床 科室抽 35份报告 单 书写质量 ，按标准（ 8） 质量 打分 汇总资料交质控办 22 医疗质量季度检查“质量管理”评分表 （ 20 年 季度） 科室： 20 年 月 日 检查 项目 评分标准 分值 扣分 得分 扣分原因、突出成绩 质 量 管 理 管 理 记 录 55 临床科室必须有 务学习 、事故记录 、危重、死亡病例讨论登记 ；医技科室必须有 4。 缺 1个本子或记录空白，扣 45分。 周工作安排少 1 次扣 分；工作完成情况少记录 1 次扣 分。 每周对工作完成情况进行回顾小结，少 1 次扣 1 分。 差错、事故无故不登记扣 2分；无处理、 无整改措施扣 3分。 疑难、危重、 死亡讨论登记，抢救登记，科会记录不及时，不完整每个本子扣 23分。 20 15 5 15 质 控 小 组 15 人员不落实，职责不明确扣 5分； 质控人员每月至少进行质控检查与考评一次，少于 1 次扣 1 分，对存在问题无整改措施扣 1 分，未落实整改扣分 3 分，扣完为止。 5 10 检查组长： 检查人员： （临床科室检查用表 4） 23 医疗质量 季度检查“业务学习与科研”评分表 （ 20 年 季度） 科室： 20 年 月 日 检查 项目 评分标准 分值 扣分 得分 突出成绩、扣分原因 业 务 学 习 科 研 30 科室每周必须组织学习至少一次， 查：科室年度学习计划，（ 2 分）季或月学习安排，（ 2分）每周落实情况。 缺一次扣 1 分 随机抽查 2 名 医师 1 名护士业务学习笔记，无笔记者每人扣 5分，记录少扣 14 分。 查： 科研立项、计划、运行情况记录； 论文发表情况。 无科研项目扣 4 分，无论文扣 6分 10 10 10 检查组长： 检查人员： （临床、医技科室检查同用表 5） 24 医疗质量季度检查“三基”考核评分表 （ 20 年 季度） 科室： 应试人： 20 年 月 日 技术操作名称 基础理论和 基本知识试 题 项目 评分标准 得分 扣分原因 技 术 操 作 60分 准备工作程序规范、熟练 10分 操作步骤正确 10分 操作技术正确、熟练 30分 后期处理正确 10分 回 答 问 题 40分 针对考试操作项目，提问有关基础理论，基本知识问题共 4 小题，每题分值 10分共 合计 检查方法：由检查组决定考核项目，重点考核常用诊疗技术，如查体、心肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺 等。 随机抽考两名医师，查其操作，并提问相关基础理论和基本知识，对每名应试医师 分别 评分。 考核组组长： 考核员： （临床 、医技 科室检查用表 7） 25 护理质量检查评分表 (临床科室检查用表 9) （护理部掌握） 院感质量评分标准及评分表 (临。