卫生院病历质量奖惩制度

卫生院病历质量奖惩制度内容摘要：

时完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施 、术后应当特别注意观察的事项等。 未按要求完成扣责任人每份 100元。 第十七条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 未按要求完成扣责任人 100元。 第十八条、出院小结是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后 24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 未按要求完成扣当事人每份 100元。 6 第十九条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后 24 小时内完成，可能发生纠纷的6 小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 记录死亡时间应当具体到分钟。 未按要求完成扣责任人 100 元。 第二十条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或副院长主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 未按要求完成扣当事人每份 100 元。 第二十一条、麻醉同意书是指麻醉前 ,麻醉医师向患者告知拟施麻醉 的相关情况 ,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 未按要求完成扣当事人每份 1000 元。 手术 （有创操作、特殊治疗等） 同意书是手术者在 手术 （有创操作、特殊治疗等） 术前向患者或亲属告知的术中、术后的手术 治疗 风险，患者及家属同意并签字的医学文书。 未按要求完成扣当事人每份 1000 元。 第二十二条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书，同时应填报输血不良反应回执单。 未按要求完成扣当事人 100 元。 （多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字，同时需要有输 血申请表） 第二十三条、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况， 7 并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 未按要求完成扣当事人 100 元。 第二十四条、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 未按要求完成扣当事人 100元。 医患沟通 3 天内未进行医患沟通的（患者无签名视为未沟通），或住院沟通少于 2 次的，每次扣责任人 100元。 第二十五条、住院 病历（指在床病历），要有门诊病历，无门诊病历者，扣开 具 住院证医师 100 元。 第二十六条、住院证上项目要填全，字迹要清晰，病名要写全，住址要填到村组。 未按要求完成扣开 具 住院证医师 100 元。 护理文书 第 二 十 七 条：护理病历应 按照《卫生部病历书写基本规范》 《积玉口镇卫生院护理病历考核标准》，及时完整书写，护理 病历质量考评满分 100分。 ＞ 95 为 合格 ，＞ 85 为基本合格 ，≤ 85 为。