十四项医疗质量和医疗安全核心制度

十四项医疗质量和医疗安全核心制度内容摘要：

特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。 （四）、手术审批权限 手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。 正常手术 （ 1）、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。 特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。 （ 2）、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手 术通知单。 （ 3）、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 （ 4）、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。 （ 5）、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。 对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 特殊手术 凡属下列之一的可视为特殊手术： （ 1）、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 （ 2）、被手术者系特殊保健对象如 高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 （ 3）、各种原因导致毁容或致残的。 （ 4）、可能引起司法纠纷的。 （ 5）、同一病人 24 小时内需再次手术的。 （ 6）、高风险手术。 （ 7）、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。 异地行医必须按执业医师法有关规定执行。 （ 8）、器官切除及大器官移植。 须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。 此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总 值班汇报，不得延误抢救时机。 七、术前讨论制度 所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。 术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。 重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。 讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻 醉人员及有关人员的组织和安排。 一般手术也要进行相应讨论。 术前讨论要做好记录，并随同病历归档。 八、死亡病例讨论制度 凡住院死亡病例，要求在死亡后 1 周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过 2 周。 讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。 主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。 死亡讨论应记入病历，留档备案。 九、分级护理制度 住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 级护理及特别护理四种。 护理人员要在病人床头牌内加放护理等级 (按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求 )标记。 （一）、特别护理 病情依据： （ 1）、病情危重、随时需要抢救和监护的病人。 （ 2）、病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。 （ 3）、各种严重外伤、大面积烧伤。 护理要求： （ 1）、设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。 （ 2）、制定护理计划，设特别护理记录单。 根据病情随时严密观察病人的生 命体征变化，并记录出入量。 （ 3）、认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。 （二）、一级护理 病情依据： （ 1）、重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。 （ 2）、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。 （ 3）、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。 护理要求： （ 1）、绝对卧床休息，解决生活的各种需要。 （ 2）、注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。 （ 3）、严密观察病情，每 15～ 30 分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏 、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。 （ 4）、加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。 （ 5）、加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。 防止交叉感染。 （三）、二级护理 病情依据： （ 1）、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。 （ 2）、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 （ 3）、一般手术后或轻型先兆子痫等。 护理要求： （ 1）、卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活 动。 （ 2）、注意观察病情变化，进。