十八项医疗核心制度(20xx年版

十八项医疗核心制度(20xx年版内容摘要：

查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、 医务部 、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 手术分级管理制度 《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。 ，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。 ，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。 所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。 《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 （例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。 手术分级管理办法：根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制 度》相关要求，结合我院实际情况，参照《新疆医科大学第六附属医院（二甲）第一类医疗技术目录》，特制定《新疆医科大学第六附属医院手术分级管理办法（试行）》。 一、手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。 依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师级别依据其卫生技术资格 、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。 所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 （ 1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2年以内者。 （ 2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作 3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作 2年以上者。 （ 1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2年以内者。 （ 2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2年以上者。 ： （ 1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2年以上者。 （ 2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3年以上者。 三、各级医师手术权限 (一 )低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。 (二 )高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三 )低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (四 )高年资主治医师：可主持三级手术。 (五 )低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六 )高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七 )主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八 )对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 （九）考 虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称 3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。 对无主任医师的专业，医院将根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，若选择不出，不可超范围开展此类手术。 四、手术审批程序 ，医疗组组长由主治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。 需要全科会诊的，至少提前 1天交科主任组织全科会诊并审批。 术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。 原则上，不批准越级手术。 特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。 ，执行医师分级手术制度为前提。 五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别 手术的审批权限。 我院施行手写通知单报送，科主任必须审核通过后签字方可报送。 常规手术：一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。 二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。 三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。 四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。 六、特殊手术审批权限 专项手术资格认证或授权的手术。 由市级或市级以上卫生行政主管部门或 其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。 已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。 高度风险的任何级别的 手术。 须经科内讨论，科主任签字同意后，上报医务部，按照新疆医科大学第六附属医院《重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度》或《重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法（补充）》相关要求，由 医务部 负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。 ，可施行手术。 若属高 风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组组 长审批，必要时向科主任上报。 但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 、新项目、科研手术 （ 1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报 医务部 ，由 医务部 备案并审批。 必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。 医务部 报告或审批的手术需填写《新疆医科 大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单》。 （ 1）该学科新开展或高难度的重大手术。 （ 2）邀请院外、国内相关专家参加的手术。 （ 3）预知预后不良或危险性很大的手术。 （ 4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。 （ 5）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。 （ 6）可能导致毁容或致残的手术。 以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报 医务部 备案，手术科室科主任负责审批。 ，必须按《执业医师法》、 《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。 外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。 七、行政管理 ，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。 各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。 手术医师在提升手术级请表”上报医务部，经学术委员会专家审核讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。 一般每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。 ，不得越级手 术。 手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。 如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。 ，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。 、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。 对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责任。 明确各级医师手术权限 ，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。 新技术和新项目准入制度 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报 医务部。 三、 医务部 组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 五、新业务、新技术实施过程中由医政 (务 )科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。 日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部 提交总结报告， 医务部 召开学术委员会会议，讨论决定。