医院感染管理核心制度医院感染组织建设及其责任制度

医院感染管理核心制度医院感染组织建设及其责任制度内容摘要：

理 医护人员的管理 (1)、工作人员进入血液净化区域时换工作服、工作鞋、操作时戴口罩、帽子。 (2)、严格执行《医务人员手卫生规范》。 (3)、严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。 (4)、每年对工作人员进行 HBV、 HCV、 HIV 等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。 (5)、加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识 的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。 16 (二 )患者的管理 患者更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非患者必须用品不带入透析室内。 在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行乙肝和丙肝病毒标志物的检查，每年复查梅毒和 HIV 感染指标。 乙肝患者透析在隔离透析间内进行，固定床位，丙肝及急诊患者应专机透析。 对透析中出现发热反应的患者，及时分析原因，必要时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。 (三 )工作环境及质量控制管理 环 境管理 (1)、保持室内环境清洁，操作结束后常规对地面、物表进行消毒处理。 每天通风换气不少于 2 次，并进行空气消毒，每周做大扫除一次。 抹布和拖把等清洁工具各室专用，不混用，用后消毒洗净晾干。 治疗和护理操作时禁止探视。 (2)、透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面清洁消毒 23次／天。 有血液、体液及分泌物污染时先用可吸收物吸附清洁，再用10002020mg/L 的含氯消毒液擦拭，床单、被套及枕套一人一用一更换。 (3)、每月做消毒及无菌物品、每季度做消毒液、空气。 物表、医务人员手的生物 学监测，监测结果存档备查。 透析设备的使用管理 (1)、加强透析液制备输入过程的质量控制。 定期监测消毒剂有效浓度。 消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确。 盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。 (2)、每透析一人次根据透析机的要求进行清洗消毒。 (3)、每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测，每季度对透析液内毒素进行检测。 (4)、一次性使用的透析器、管路不重复使用。 水处理系统的维护与消毒 17 (1)、水处理系统严格执行日常维护。 在细菌超过 2OCFU/ml 或内毒素超过 1EU/ml，提前进行干预并监测水质。 (2)、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题及时处理。 (3)、水处理系统消毒包括反渗机本身和供水系统，至少每季度进行一次。 十一、导管室的医院感染管理 (一 )、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求。 分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。 天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。 (二 )、设有非手触式流动水洗手设施。 (三 )、工作人员按手消毒指征进行手的清洗和消毒。 按 外科洗手法洗手。 (四 )、医务人员遵守消毒灭菌原则和无菌技术操作规程。 进入人体组织或无菌器官的医疗用品灭菌。 接触皮肤粘膜的器具和用品消毒。 其中感染症病人用过的医疗器材和物品，先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。 所有医疗器械在检修前先经消毒或灭菌处理。 (五 )、保持室内环境清洁，操作结束后常规对地面、物表进行消毒处理。 每天空气消毒 2 次，每周做大扫除一次，抹布和拖把等清洁工具各室专用，用后消毒洗净晾干。 (六 )、 严格限制诊疗室内人员数量，避免交叉感染。 隔离病人诊疗通知单上注明感染情况，按 相应隔离要求管理，诊疗室严格终末消毒。 (七 )、接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁。 接送隔离病人的平车专车专用，用后严格消毒。 (八 )、一次性使用无菌医疗用品的管理按我院《一次性使用无菌医疗用品管理制度》要求执行。 一次性使用的导管不重复使用。 (九 )、医疗废物置有明显标识的黄色塑料袋内，锐利物置锐器盒内，封闭运送规范处置。 (十 )、每月做消毒及无菌物品、消毒液、空气、物表、医务人员 18 手的生物学监测，监测结果存档备查。 重点部位医院感染预防与控制标准操作规程 重点 部位医院感染预防与控制制度 手术部位感染预防与控制标准操作规程 一、尽量缩短患者术前住院时间。 择期手术患者尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。 三、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。 术前备皮在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。 四、消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，用 %一%碘伏消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引 流时，扩大消毒范围。 五、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前 30 分钟一 2 小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物，必要时术中追加一剂。 六、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不参加手术。 七、手术人员严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。 八、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。 九、手术中保证手术室门关闭，保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。 十、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 十一、手术中医务人员严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。 手套穿孔率较高的手术戴双层手套。 十二、若手术时间超过 3 小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于 1500 毫升的，手术中对患者追加合理剂 19 量的抗菌药物。 十三、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。 十四、术中保持患者体温正常，防止低体温。 需要局部降温的特殊手术依据具体要求。 十五 、冲洗手术部位时，使用温度为 37℃的无菌生理盐水等液体。 十六、对于需要引流的手术切口，术中首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 十七、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后进行手卫生。 十八、为患者更换切口敷料时，严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 十九、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。 二十、临床医师、护士定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时进行微生物培养，结合报告结果及患者手术情 况，对外科手术部位感染及时做出诊断、治疗。 导管 相关 血流感染预防与控制标准操作规程 一、置管时严格执行无菌技术操作规程。 置管时遵守最大限度的无菌屏障要求。 置管部位铺大无菌单 (巾 )。 置管人员戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 二、严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。 置管过程中手套污染或破损立即更换。 三、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料达到灭菌水平。 四、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，首选锁骨下静脉 ，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 五、用 %%碘伏皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围符合置管要求。 消毒后皮肤穿 20 刺点避免再次接触。 皮肤消毒待干后，再进行置管操作。 六、患疗肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员在未治愈前不进行置管操作。 七、置管后尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者使用无菌纱布覆盖。 八、定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。 更换间隔时间 为 :无菌纱布为 1 次 /2 天，无菌透明敷料为 l— 2 次 /周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时立即更换。 九、 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生规范。 十、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，用 %碘伏消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。 如有血迹等污染时，立即更换。 十一、告知置管患者在沐浴或擦身时，注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。 十二、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24 小时内或者停止输液后，及时更换输液管路。 外周及中心静脉置管后，用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。 十三、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，在 48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。 十四、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除导管。 必要时进行导管尖端的微生物培养。 十五、医务人员每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时尽早拔除导管。 十六、导管不宜经常更换，特别是不为预防感染而定期更换中心静脉和动脉导管。 导尿管 相关 尿路感染预防与控制标准操作规程 一、 置 管前严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。 二、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿等不符合用要求不便用。 21 三、根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。 四、对留置导尿管的患者，采用密闭式引流装置。 五、置管时医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。 在维护导尿管时，严格执行手卫生。 六、严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。 七、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。 八、充分消毒尿道口，防止污染。 使用 %碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。 男性 :先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。 女性 :先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。 九、导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入 1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。 十、置管过程中，指导患者放松，协调配合，并告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 十一、置管后妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。 十二、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流，如尿管被污染应当重新更换尿管。 十三、 使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。 清空集尿袋中尿液时，遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。 十四、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。 留取大量尿标本时 (此法不能用于普通细菌和真菌学检查 )，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。 十五、不常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 十六、保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后进行消毒。 留置 22 导尿管期间，每日清洁或冲洗尿道口。 十七、患者沐浴或擦身时注意对导管的保护，导管不得浸入水中。 十八、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。 若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，立即 更换导尿管。 十九、患者出现尿路感染时，及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。 二十、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。 二十一、对长期留置导尿管的患者，更换频率是导尿管 2 周 I 次，普通集尿袋一周 2 次，精密集尿袋一周 1 次。 拔除导尿管时。 训练膀胱功能。 下呼吸道感染的预防与控制措施标准操作规程 一、保持口腔卫生，使用含 %的洗必泰漱口或口腔冲洗每 2～ 6h一次。 二、无禁忌症，抬高床头 3045度。 三、 鼓励手术后患者早期下床活动，指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 四、减少管路更换频率，呼吸机螺纹管和湿化器每周更换 1 次，有明显分泌物污染时及时更换。 冷凝水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。 湿化器添加水使用无菌用水，每天更换。 五、每日评估是否撤机和拔管，尽量减少插管天数。 六、建议使用可吸引的气管导管，连续或间断的进行声门下分泌物吸引，避免分泌物通过气囊造成误吸。 七、吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，医务人员做好手卫生。 八、正确进行呼吸机及相关 配件的消毒： 消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用。