医院临床技能操作手册

医院临床技能操作手册内容摘要：

管点），注意有无压痛。 检查肝区叩击痛，用左手掌平放在右季肋区，右手握拳用轻到中等力量叩击左手背，询问叩击 时有无疼痛。 液波震颤检查时， 检查者左手掌轻贴被检者右侧腹壁 , 右手四指并拢屈曲，用右手指指腹部叩击左侧腹壁。 如左手掌有波动感 , 为排除腹壁本身振动的传导，则请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上 , 再叩击对侧腹壁 , 如贴于右腹壁的手掌仍有被液体冲击的感觉，则为液波震颤阳性。 检查者左耳凑近被检者上腹部，右手示、中、环三指并拢置于上腹部，手指与腹壁呈 70 作数次急速有力的冲击动作， 如闻及气体和液体相撞击的声音即为振水音。 腹部叩诊音分布检查同浅触诊，从左下腹开始，以逆时针方向叩诊，以发现有无 异常的浊音或实音。 移动性浊音的叩诊先从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动。 当叩诊音由鼓音变为浊音时，板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处，听取音调是否变为鼓音。 然后向右侧移动叩诊，板指移动不便时可改变指尖方向，继续叩诊直达浊音区。 叩诊板指固定位置，嘱被检者向左侧翻身 180 呈左侧卧位，停留片刻后再次叩 12 诊 , 听取叩诊音之变化。 如出现浊音区随体位移动而变动之现象，为移动性浊音阳性。 右下腹听诊肠鸣音 (1 分钟）。 在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音。 鉴于腹部触诊和叩诊可能影响肠鸣音的活跃程度，可根 据专科情况，腹部检查改为视、听、触、叩的顺序进行。 双手触摸两侧腹股沟淋巴结。 比较两侧股动脉的搏动是否存在，搏动强度是否一致，并将听诊器体件置于股动脉搏动处，听诊有无射枪音；稍加用力，注意有无 Duroziez 双重杂音。 取棉签分别沿肋弓、脐水平、腹股沟，由外向内轻划刺激腹壁，先左后右，左右对比，检查上、中、下腹壁反射是否引出。 盖好被子，视诊 上肢皮肤、关节、手指及指甲。 检查上臂内侧肘上 3～ 4cm 处皮肤弹性。 触诊左滑车上淋巴结时，用左手扶托被检查者左前臂，并屈肘约 90，以右手小指固定在被检者的肱骨内上髁，示指、中指及环指并拢，在其上 2～ 3cm处肱二、三头肌之间的肌沟中，纵行、横行滑动触摸滑车上淋巴结。 同法检查右上臂皮肤弹性和右滑车上淋巴结。 比较双侧桡动脉搏动是否一致，有无交替脉。 请被检者深吸气，检查有无奇脉。 左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处，将被检者前臂抬高过头，感觉桡动脉的搏动，判断有无水冲脉。 用手指轻压被检者指甲末端，观察有无红白交替现 象，即毛细血管征。 请被检者活动上肢，观察有无运动功能障碍或异常。 右手置被检者上臂内侧，嘱被检者作屈肘动作；右手置被检者前臂外侧，嘱其作伸肘运动，观察肌肉克服阻力的力量，即肌力。 相同方法测试右前臂肌力，并与左侧作比较。 请被检者双手紧握检查者示指、中指和环指，检查者用力回抽，以比较双侧握力。 以左手托被检者屈曲的肘部，将大拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指甲，观察前臂的屈曲动作，即肱二头肌反射。 用叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，观察前臂的伸展运动，为肱三头肌反射。 使被检查者腕部桡侧面向上，并 使腕关节自然下垂，用叩诊锤叩击桡骨茎突上方，观察前臂前旋、屈肘动作，为桡骨膜反射。 检查者左手握住被检者腕关节上方，右手以中指及示指夹持被检者中指，稍向上提，使腕部处于过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中 13 指指甲，如果其余四指有轻微的掌屈动作，则为 Hoffmann 征阳性。 同样的方法检查右侧。 暴露下肢，视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。 使被检者屈膝，触摸国窝淋巴结，触压胫骨前缘内侧有无压陷性水肿 , 先检查左下肢，后查右下肢。 双手同时触摸两侧第 2 趾骨间足背动脉，并作比较。 请被检查者活动下肢 ,观察有无 运动功能障碍。 用手握住小腿下部，嘱被检者作屈腿动作；用手置于受检者胫骨下方并施加压力，请受检者对抗阻力作伸膝动作，检查肌力并两侧对比。 用左手在国窝处托起下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，观察小腿伸展动作，先查左侧后查右侧膝反射。 使被检者髋、膝关节稍屈，下肢外旋外展位，用左手使足掌背屈呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟键，观察足向跖面屈曲运动。 同样方法检查右侧跟腱反射。 用手托住被检者左踝部，用叩诊锤柄或钝竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾掌关节处再转向大拇趾侧，正常表现为足趾跖屈 ，为Babinski征阴性。 再检查右侧 Babinski征。 用拇指和示指或示指和中指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现为拇指缓缓背伸，其它四趾呈扇形展开，称 Oppenheim征阳性。 将膝部稍抬起，右手拇指及其它四指捏压腓肠肌，称 Gordon 征，阳性表现同 Babinski征和 Oppenheim 征。 均先查左侧后右侧。 先使被检者一侧髋、膝关节屈曲成直角，左手置于膝关节上，右手置踝部并抬高小腿， Kernig征阳性者伸膝受限伴有疼痛，而且对侧膝关节屈曲。 先查左侧后右侧。 盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者的配合 ，并道别。 【 考核标准 】（总分 210） 血压测量（ 10 分） 浅表淋巴结 （ 10 分） 眼（眼结膜、眼球运动、对光反射） （ 10 分） 检查鼻旁窦、咽、扁桃体。 （ 10 ） 颈部（甲状腺触诊、气管触诊） （ 10 分） 外周血管检查 （ 10 分） 14 胸部视诊 （ 10 分） 胸（肺）部触诊 （ 10 分） 胸（肺）部叩诊（肺部叩诊的方法、肺下界移动度） （ 10 分） 胸部（肺）听诊 （ 10 分） 1 心脏视诊 （ 10 分） 1 心脏触诊 （ 10 分） 1 心脏间接叩诊 （ 10 分） 1 心脏听诊 （ 10 分） 1 腹部视诊（体表标志与分区、视诊方法与内容） （ 10 分） 1 腹部触诊（触诊方法、腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤 （ 10 分） 1 肝、脾、胆囊触诊 （ 10 分） 1 腹部叩诊（腹部叩诊方法、移动性浊音、肾区叩击痛、肝上界） （ 10 分） 1 深、浅反射 （ 10 分） 脑膜剌激征 （ 10 分） 2 锥体束病理反射 （ 10 分） 15 六步洗手法 （参见卫生部‚医疗机构医务人员手卫生规范‛） 一、 医务人员在下列 情况下应当洗手： （一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； （二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； （三）穿脱隔离衣前后，摘手套后； （四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； （五）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 二、 医务人员洗手的方法是： （一）采用流动水洗手，使双手充分浸湿； （二）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手 指和指缝； （三）认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： 1. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓； 2. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； 3. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； 4. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行； 5. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 7．必要时增加对手腕的清洗。 7．必要时增加对手腕的清洗。 1. 掌心对掌心搓揉 2. 手指交叉，掌心对手背搓揉 3. 手指交叉，掌心对掌心搓揉 16 4. 双手互握搓揉手指 （四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 三、医务人员外科手消毒应当遵循以下方法： （一）清洗双手、前臂及上臂下 1/3。 具体步骤是： ，并按要求修剪指甲； 、前臂和上臂下 1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢； 、前臂和上臂下 1/3； 、前臂和上臂下 1/3。 （二）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3，充分揉搓 2～ 6 分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下 1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。 （三）医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。 【 考核标准 】（总分 100） 医务人员在哪些情况下应当洗手。 （ 10分） 医务人员洗手的方法 （ 50分） 医务人员外科手消毒应当遵循的方法（ 40 分） 17 心肺脑复苏（ CPCR）抢救程序 （根据 CPR 2020 国际指南 —— ‚三阶段 ABCD 四步法‛） 当发现有人突然倒地或／和突然意识丧失 （可能伴临终前异常呼吸或全身抽搐） 最初阶段的 紧急处置 除颤放电后，立即按 30： 2比例 继续给予 五 个轮回的人工按压与通气 首先实施‚ 第一个 abcd‛ —— 基础生命支持（ BLS）： 第一步 a、 判断（ Assessment） 及开放气道（ Airway） （ 1）判断周围环境安全后，立即上前检查病人意识 （ 2）确定病人昏迷马上高声呼救，现场分工、指派任务 （ 3）摆放抢救体位、解开衣服，置病人于硬床板上 （ 4）检查清理口腔，用‚压头抬颏‛法开放气道 （ 5）开通静脉通 路、准备氧气面罩、速拿除颤仪、连接吸引器 第二步 b、判断及人工呼吸（ Breathing， 口对口或者氧气面罩方式） （ 1）快速检查病人 有无 自主呼吸（‚一看、二听、三感受‛） （ 2）如果呼吸停止，立即给予 两次 人工呼吸，试探气道是否畅通 第三步 c、 判断及建立 循环（ Circulation） （ 1）快速检查病人循环征象（判断有无心跳， 10 秒钟完成） （ 2）如果当场目击成人心搏骤停， 并在做胸外心脏按压的同时尽快打开和连接除颤仪。 （ 3）而对于非目击的心脏停搏或者儿童心搏骤停，则应 立即实施 徒手 CPR五个周期（从 胸外心脏按压开始），然后再考虑除颤 第四步 d、电击除颤（ Defibrillation）与复苏首选药物（ Druggery） （ 1）如 ECG为室颤给予一次电击除颤，双向波 200J/单向波 360J （ 2）肾上腺素 1 mg 静脉注射（每隔 35分钟重复给药一次） 18 暂停 CPR，全面检查评估基础生命支持的复苏效果 （包括病人呼吸循环、意识瞳孔、脉搏血压、心电监护并描图等） 准备气管插管物品， 恢复体位、吸氧， 期间持续不断 地胸外心脏按压 送 ICU进一步救治 如果心肺复苏成功 否 则 ‚ 慢性死亡 ‛一般心肺复苏持续抢救半小时 而对于‚ 猝死 ‛必须进行超长时间的高级生命支持 第二阶段处置 —— 高级生命支持（ ACLS），进入‚ 第二个 ABCD‛： A、气管插管建立畅通的人工气道； B、接人工呼吸机正压通气和给氧； C、持续胸外 /内心脏按压 100次 /分 （此时不再与人工呼吸交替）； D、（ 1）反复电击除颤与药物除颤（胺碘酮或利多卡因缓慢静注，纠正酸中毒）（ 2）紧急心脏电起搏或药 物起搏（阿托品静注与异丙肾上腺素静滴）；（ 3）全身物理降温（包括头部冰帽）；（ 4）鉴别诊断、查找引起心搏骤停的原因（抽验动、静脉血）。 进入‚ 第三个’ ABCD‛，心肺复苏成功后的进一步处置： A、 Aid 呼吸循环支持疗法： 人工呼吸机正压支持 强心、升压、抗休克 纠正严重心律失常 纠正水电酸碱失衡； B、 Brain 脑复苏与促清醒： 降低颅内高压 脑保护剂和营养液 32℃亚低温人工冬眠 必要时中枢兴奋剂促醒； C、 Care 在 ICU重症监护， 防治多脏器功能衰竭； D、 Diagnosis 确诊并 袪 除 病因，进行对因治疗。 如果心肺复苏失败 如果心肺复苏成功 19 （尤其 非创伤性意外所引起的猝死，如触电、溺水、机械窒息等 ） 直至诊断病人 生物学死亡 ，方才最后终止抢救、尸体料理 （必须有长达 1分钟的死亡心电图持续描图证实） 请参照‚ 凯里市人民医院心肺复苏培训资料 （一）、（二）‛学习 【 考核标准 】（总分 100） 准备工作（ 10 分） （ 1）仪表端庄，衣帽整齐（ 5分）根据情况酌情扣分 （ 2）备齐用物（ 5分） 操作（ 70分） （ 1）体位 (5分 ) （ 2）判断意识（ 5分） （ 3）触摸颈动脉：（ 3分） （ 4）畅通气道（ 11分） （ 5） 判断呼吸（ 5） （ 6） 建立人工呼吸：（ 10分） (7) 胸外心脏按压（ 25分） (8) 心脏按压与吹气的配合（ 6 分） 终末质量评价（ 20分） 20 胸膜腔穿刺术 【适应证】 诊断性穿刺，确定积液性质。 穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。