医疗质量考核方案

医疗质量考核方案内容摘要：

2 分 缺入院诊断 3 分 缺住院医师签名 3 分 四、 病程记录（ 40分） 要求： 1. 首次病程记录应 当在患者入院当日完成。 2. 日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录 1次病程记录；对病重患者至少 2天记录1 次病程记录；对病情稳定患者至少 3 天记录 1 次病程记录。 3. 上级医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。 4. 上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录 1次、对病重患者至少 2天记录1 次病程记录；对病情稳定患者至少 3 天记录 1 次病程记录。 对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 5. 手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前 48 小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后 24 小时内由手 术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术者或上级医师查房记录。 扣分标准： 未在患者入院当日完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划。 10 分 首次病程记录缺某一部分 2 分 /部分 首次病程记录某一部分书写由缺陷 1 分 /部分 未按规定书写日常病程记录 1 分 /次 由抢救医嘱缺抢救记录 2 分 /次 抢救记录有缺陷 1 分 /部分 缺交（接）班记录 3 分 /次 交（接）班记录有缺陷 1 分 /处 未在规定时限内完成交（接）班记录 2 分 /次 缺转出（入）记录 3 分 /次 转出（入）记录有缺陷 1 分 /处 未在规定时限内完成转处（入）记录 2 分 /次 缺阶段小结 3 分 /次 阶段小结有缺陷 2 分 /次 缺会诊记录单 2 分 /次 会诊记录有缺陷 1 分 /处 缺特殊检查（治疗）的操作记录 5 分 特殊检查（治疗）的操作记录有缺陷 2 分 /处 缺上级医师首次查房记录 5 分 首次查房记录未在 48 小时内完成 2 分 首次查房记录有缺陷 1 分 /处 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录 10 分 患者住院 2 周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录 5 分 未按规定书写日常查房记录 2 分 /次 择期手术缺术前讨论 3 分 缺术前第一手术者查看。