医疗工作制度

医疗工作制度内容摘要：

术语，使用规范汉字。 （ 6）理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应 用正确。 书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （ 7）科室对归档前的护理文书，应由专人按安徽省制定的《护理文书质量评定标准》进行审核签名后方可归档。 （二）病历管理相关规定 根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，医院为保证病历档案客观、真实、完整、保护病人合法权益不受侵害，加强病历档案规范化管理，维护医务人员和医院的合法权益，制定如下规定： 病历档案管理 （ 1）门诊病历由患者本人负责保管。 麻醉专用病历由注射室集中保管。 （ 2） 住院现病历管理 ①严格按照《病历书写规范》落实我院病历书写制度，保证病历质量。 ②病人出院后 3 日内完成病历归档工作。 信息科病案室收集出院病历，任何科室或个人不得以任何理由拖延或拒绝病历归档，病案室将对出院病人数与归档病历数进行核对、登记，对于未按时归档的病历将按照《关于医疗质量督察的规定》给予相应处罚。 ③住院病历都应放在病历架上由护士站保管。 查房、书写病历等正常医疗工作使用病历后应及时放回病历架。 ④医院职工不得私自藏匿病历，不得将任何病历资料带离科室。 除治疗工作或质量督察人员外，其他人员不得翻阅或携走病 历。 ⑤住院现病历材料遗失者，由遗失科室和遗失主要责任人负主要责任。 （ 3）归档病历管理 ①患者出院后 3 日内，完成病历归档工作。 ②病案室将集中管理归档病历。 负责病历档案的整理、查核、登记、装订、计算机数据处理、病案信息质量审核和控制、归档上架和保管工作。 病历原则不得离开病案室。 查阅病历管理 13 （ 1）查阅病历资料时要履行相应的登记手续，只能在病案阅览室内完成，病历资料不能带出阅览室。 （ 2）除涉及对病人实施医疗活动的医务人员、质量控制人员、从事科研教学人员外，任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历资料。 除 医务科审批同意的其它情况除外。 借阅病历资料管理 （ 1）为防止病历的丢失引发医疗纠纷和影响医疗纠纷的处理，医院严格限制病历档案的借阅，除正常医疗活动必须借阅外，任何人不得以任何理由借阅病历。 借阅病历时，必须办理借阅手续，原则上不得跨科借阅病历档案。 （ 2）各临床科室医护人员，无权将本科室住院病人的病历档案私自借给他人。 （ 3）医院职工外出进修、出国和调离时，必须归还自己所借的归档病历，方可办理离院手续。 （ 4）凡涉及到医疗事故争议的归档病历，病案管理人员必须严格执行《医疗事故管理条例》中的相关病历复印规 定，违反该规定引起不良后果的，将按当事人责任大小，遵照医院“医疗安全管理制度”中有关医疗事故争议的规定处理。 病历复印管理制度 （ 1）现因全民医保，大部分病人都涉及到报销问题，请医护人员在病人出院时主动询问、提醒病人复印相关病历资料，减少病人返回复印病历的痛苦。 （ 2）复印病历只能复印客观病历资料，包括： 入院记录、体温单、医嘱单、各种检查报告单、知情同意书、手术及麻醉记录单、护理记录、出院记录。 （ 3）复印病历程序 ①可以申请复印病历资料的申请人条件 病人本人或其代理人；或死亡病人家属及其代理人；或保 险机构、公安、司法机关 ②申请人携带有关证明材料 申请人为病人本人的，应提供其有效身份证明； 申请人为病人代理人的，应提供病人及其代理人的有效身份证明，申请人与病人代理关系的法定证明材料； 申请人为死亡病人近亲属的，应当提供病人的死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡病人近亲属的法定证明材料； 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 申请人为保险机构的，应当提供 保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。 合同或者法律另有规定的除外。 公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，公安司法机关应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。 到医务科填写申请表，经医务科审核后方可到病案室复印客观病历资料。 病案管理人员将严格按照《医疗事故处理条例》中有关复印病历资料的条款进行复印，并盖章。 ③住院病人住院期间，因医疗活动或病 人需要复印相关病历资料的，必须同样履行上述程序。 科内不得将任何病历资料交予病人自行复印，一经发现，将严格按照医疗质量督察的相关规定严肃处理。 14 十 一 、术前讨论制度 各项手术严格按照手术分级管理制度进行管理。 二类及以上手术均应在术前组织讨论。 二、三类手术，可在查房巡视时，由主治医师或主任医师询问和检查术前准备情况，指定手术者、交待手术要点，由经治医师记录于病程录中。 四类手术、新开展的手术、复杂、疑难手术、风险较大的手术，科室应组织术前讨论，讨论由科主任或副主任医师主持，全科医师参加。 讨论 内容：明确诊断、手术适应症、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的问题及解决方法，术后观察、治疗事宜、护理要求，人员组织和必要的药品设备等。 四类手术、新开展的手术、致残手术及重大疑难手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差的高龄病人、风险较大的等高危手术，经以上讨论后，总结并填写《术前小结》，向病人家属或其单位领导说明诊断、手术适应征以及术中可能发生的意外等，在取得完全理解和同意，签订同意书后报请院领导审批及医务备案。 急诊手术要在术前准备时，由住院总医师或（和）二线班的主治医师及有关人员进 行必要的商讨，如为疑难手术、高危手术须请病区主任参加讨论，并即报医务科或院总值班审批、备案。 手术记录：担任手术主刀的医师应根据手术时情况，及时在病程录中完成手术记录。 手术记录应包括如下内容：手术经过和术中所见；应该吸取的经验教训，术后应观察的事项、术后治疗、护理方案等。 择期手术通知单应在术前 1 日上午 10 时前，送手术室并请麻醉科会诊，特殊情况提前 1— 3 日请麻醉科会诊。 择期手术通知单应经科主任审阅签名后，方可送手术室。 手术人员一旦确定，无特殊情况，不得随意更换，若要更换，须事先请示科主任，并通知手术 室更改名单。 手术结束后，及时完成《手术记录》及术后病程录。 《手术记录》应在术后 24 小时内填写。 术后病程录书写内容参照《病例书写规范》在病程录中记录。 手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，病区应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施并报医务科。 15 十 二 、分级护理制度 根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》的要求，确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 （一）分级护理原则 特级护理，需具备下列情况之一： （ 1）病情危重， 随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （ 2）重症监护患者； （ 3）各种复杂或大手术后的患者； （ 4）严重创伤或大面积烧伤的患者； （ 5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （ 6）实施连续性肾脏体替代治疗（ CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （ 7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 一级护理，需具备下列情况之一： （ 1）病情趋向稳定的重症患者； （ 2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （ 3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （ 4）生活部分自理，病情随时可能发生变 化的患者。 二级护理，需具备下列情况之一： （ 1）病情稳定，仍需卧床的患者； （ 2）生活部分自理的患者。 三级护理，需具备下列情况之一： （ 1）生活完全自理且病情稳定的患者； （ 2）生活完全自理且处于康复期的患者。 （二）分级护理要点 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照互利程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括： 密切观察患者的生命体征和病情变化； 正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； 根据患者病情和生活自理能力 提供照顾和帮助； 提供护理相关的健康指导。 对特级护理患者的护理包括以下要点： 严密观察患者的病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确测量出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。 对一级护理患者的护理包括以下要点： 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，检测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。 16 对二级护理患者的护理包括以下要点： 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。 对三级护理患者的护理包括以下要点： 每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 ； 提供护理相关的健康指导。 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。 17 十 三 、告知、谈话制度 为切实履行告知义务，保障患者知情同意的合法权利，增加医患沟通，减少不必要的认识差异，争取取得患者对诊疗过程的理解与支持，现制定本制度。 一、门诊患者就诊时，导医台、挂号台需依据患者提供的情况，向患者告知所要就诊的科室及位置。 二、患者入院后，管床护士和医师必须至患者床旁作必要的自我介绍，简要介绍医院、科室及治疗组的情况，告知住院须知并填写《常规 治疗同意书》等。 三、在完成详细诊查，提出初步诊断或入院诊断后，住院医师必须向病人或家属做好病情解释交待，达成共识，争取病人及家属对进一步诊断及治疗的配合。 对病情解释的内容应使病人或家属对所患疾病有一个初步认识，即病因、疾病的过程、治疗方法、疾病的恢复过程、应做的相关检查等；对于不能立即明确诊断的患者，应解释是病情复杂、多系统疾病、目前的相关辅助检查资料不全等原因影响诊断，及下一步有必要做的检查项目，及其大致费用等。 四、上级医师查房，如诊断与下级医师不一致或有新的、进一步的诊疗意见，应在查房过程中即向病人 家属解释交待病情。 所解释的内容应更为详细、具体。 五、会诊医生在对患者全面诊查后，提出会诊意见，同时必须亲自告知病人或家属病情及治疗方案。 六、患者住院期间，经治医师必须随时与患者或家属保持沟通，了解病员病情变化，随时调整治疗方案，并就处置措施告知患者或家属，进行必要的解释并征求患者或家属的意见。 七、在实施治疗前，住院医师必须向患者或其家属介绍治疗目的、治疗时间、治疗方法（包括药品的使用时间、使用方法、使用量等事宜，门诊病员药品使用由门诊药房告知）以及治疗实施人员、治疗后可能出现的并发症以及需要注意的事项。 在实施检查前，住院医师必须向患者或家属介绍检查的目的、时间、地点以及需要准备的事宜。 八、患者住院期间，需要使用非医保类药物时，必须立即告知患者或家属。 九、在实施特殊检查、特殊治疗前住院医师必须在上级医师的指导下向患者或家属详细谈话，交待检查、治疗的目的、过程以及可能存在的风险和并发症，签订知情同意书。 十、手术和麻醉前，手术医师和麻醉医师必须向家属详细谈话，交待手术和麻醉的充分合理性和必要性，并就手术目的、手术和麻醉方式、参加手术人员、手术前注意事项和可能发生的并发症向病人或家属做详细的交代，决不能回 避可能存在或发生的危险性。 争取取得患者或家属理解，并签署手术、麻醉知情同意书。 十一、输血及使用血液制品前，住院医师必须和患者或其家属详细谈话，告知输血及使用血液制品的目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，并加之解释，使其理解与接受，并签订同意书。 十二、患者出院，住院医师必须提前一天通知，并与患者或家属做好出院谈话。 告知患者出院时间、出院时病情情况、出院后注意事项、随访时间等。 对出院后需要继续治疗的患者应说明随诊时间，继续治疗所应用的药物、剂量、用法及继续治疗所需的时间等。 18 十 四 、转诊制度 转诊包括转院和转科两种情况。 一、转科制度 凡诊断明确不属于本科范围的病人，经转入科会诊，由本科主治医师与转入科医师联系同意后，方可转科。 确认患者主要疾病属于转入科诊治范围的患者，转入科室不得以任何理由推诿。 决定转科后，转出科住院医师应谈话告知病人和家属，并对转入科基本。