医疗十八项核心制度

医疗十八项核心制度内容摘要：

统一存放并处理。 输血科要及时清理标本并 将当天已发出血液的献血者标本及患者标本，置于 2℃ 6℃冰箱保留 7天以便在发生输血不良事件时及时查对。 （四）手术室患者、物品查对 ，查对科室、姓名、年龄、床号、住院号、性别、诊断、手术名称及部位、术前用药、配血报告等，并与手腕带上的患者信息进行核对。 、手术开始前及患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同对患者身份和手术部位等内容实施安全检查，并在《手术安全核查表》中签字。 、关闭体腔前、关闭体腔后及手 术缝合皮肤后，由巡回护士和器械护士共同清点手术中敷料、器械等用物，确认无误后告知手术医生并记录签字。 术中添加的用物应及时记录。 ，须对灭菌日期及灭菌效果指示带进行查对，证明已达到无菌效果方可使用。 ，应由手术室护士与手术者共同核对，按病理标本管理制度执行。 、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师按相应查对要求准确核查。 （五）消毒供应中心物品查对 ，查对物品的名称、数量，以及包内器械的品名、规格、数量、性能符合要求，确保准确无误并登记。 、清洗液时，查对原液品名、规格、有效浓度、配置的方法、配置的浓度和注意事项。 、规格、数量、性能、清洁度，包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的追溯条码标签、灭菌日期、失效期完善正确，灭菌包的体积、重量、严密性符合要求。 ：查数量、查规格、查装载方法、查灭菌方式；装载后：查压力、查温度、查时间；卸载时：检查无湿包、破 损包，查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色达到要求。 ，查对包的名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况及包装容器的清洁度、完整性、严密性达到标准要求，确认无误后，方可发放登记。 、品名、规格、数量、质量、灭菌标识和日期。 （六）药品调剂查对 调剂处方时必须做到 “四查十对 ”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品名称、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 （七）血型鉴定和配血查对 定和交叉配血试验，两人工作时要 双查双签 ，一人工作时要重做一次。 (血型未知 )者，需两次不同时间的标本复核。 ，要与取血者共同做好 “三查八对 ”。 三查：血制品有效期、质量及输血装置是否完好；八对：患者姓名、住院号、病室床号、血型、血袋号、血制品种类和剂量、交叉配血试验结果。 （八）医学检验查对 ，查对科别、姓名、床号、检验项目。 ，查对科别、姓名、床号、联号、标本数量和质量。 ，查对试剂、项目，电子申请单与标本是否相符。 ，查对项目、结 果。 ，查对科别、病房。 （九）病理检查查对 ，查对科室、姓名、性别、联号、标本、固定液。 ，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 ，查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断。 ，查对科室。 （十）放射检查和放射治疗查对 ，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 ２ .治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、药品名称、角度、剂量。 ３ .使用造影剂前，查核患者对造影剂是否过敏。 4. 发报告时，查对科别、病房。 （十一）康复医学科理疗室及中西医结合科针灸室 ，查对科别、姓名、性别、床号、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 ，查对极性、电流量、次数。 ，检查体表、体内有无金属异物。 ，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 （十二）特殊科室 (超声，肌电图、心电图、脑电图、肺功能检查室，内镜室，诊断核医学等 ) ，查对科别、姓名、年龄、床号（住院患者）、性别、检查目的。 ，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 ，查对科别。 （十 三）其他科室亦应根据上述要求，制定本科室的查对制度。 十一、手术安全核查制度 （一）本制度适用于各级各类手术及介入诊疗操作，其他有创操作可参照执行。 （二）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 （三）手术安全核查由三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 （四）实施手术安全核查的内容及流程。 ：由麻醉医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 按照手术风险评估表由麻醉医师负责麻醉分级（ ASA分级）的确认。 并在手术审批单上完善麻醉医师签名。 ：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 按照手术风险评估表由手术医师负责手术切口清洁程度、手术类别的确认、术后随访切口愈合的记录。 ：由巡回护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 按照手术风险评估表由巡回护士负责手术 持续时间的确认。 （五）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 三方核查确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 （六）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 （七）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，麻醉的全过程应在病历 /麻醉单上得到充分体现。 非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存 15年。 （八）介入手术安全核查及手术风险评估参照以上步骤执行。 （九）手术科室、麻醉科与手 术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 （十）职能部门医务科加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 十二、手术分级管理制度 （一）手术分级标准 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级： ：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 ：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； ：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术； ：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 （二）手术分级管理范围：包括各类手术和介入诊疗等高风险有创操作项目。 （三）手术准入管理： ：详见《医院手术分级目录》。 ：由医疗质量管理委员会根据医师的技术职称 (住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师 )及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围和类别。 每 1年后对医师进行一次技术能力再评价与再授权，方可从事相应级别的临床诊疗活动。 3. 各级医师手术权限： 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。 根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，授予手术医师相应的手术权限： （ 1）住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 并在上级医师指导下，逐步开展二级手术。 （ 2）主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 （ 3）副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。 开展部分新的手术。 （ 4）主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。 （四）严格执行手术审批制度 普通手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或有手术审批权医师审批后执 行。 重大特殊手术： ，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。 特殊 手术报告审批程序及要求： 计划手术必须在手术前 2 天将《手术审批单》报医务科审批；急诊手术立即电话报医务科或总值班备案，并在手术完成24小时内 将《手术审批单》报医务科审批。 凡有下列情况的手术均属于重大特殊手术 ： 、致残手术、脏器切除致功能丧失手术 ；。 、术后效果不理想的手术； ，可能引起司法纠纷的。 《手术审批单》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内或 院外专家集体论证，审批通过后科室方可实施手术。 手术及麻醉科室严格遵循我院相关规定开展此类手术。 十三、新技术和新项目准入制度 （一）新医疗技术分类及申报程序： ，指医疗机构引进或者自主开发的国内尚未使用的新技术。 由申请科室向医务科提交可行性报告，经医疗质量与安全管理委员会充分论证同意，医务科按规定向卫生行政部门指定的机构申报备案，批准后实施。 （高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 由申请科室向医务科提交申请资料，医务科审核是否符合国家或者卫生行政部门规定的准入条件，再经医疗质量与安全管理委员会专家论证同意，批准后实施。 ，指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。 由申请科室向医务科申报，医务科组织医疗质量与安全管理委员会专家论证通过批准后实施。 （二）医院对医疗技术新技术的实行三类管理，一类新技术由医 院医务科组织审核准入；二类新技术、三类新技术必须按照相关规定报批，经过区卫生行政主管部门备案审核准入。 （三）申请：主持者需填写《新技术、新项目申请、审批表》书面申请，并提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科；医务科组织医疗质量与安全管理委员会讨论。 （四）新技术项目涉及伦理问题的均需经过医院医学伦理管理委员会审批，提出意见，报分管院长审批后方可开展实施。 （五）探索性和涉及伦理的新技术、新项目的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 （六）新技术、新项目监管 :。 对于一般性新技术（包括一二三级手术、常规操作技术）由科室技术管理小组负责日常管理，应做好高风险诊疗技术的操作。