20xx0708汕头市医疗保险城乡一体化及异地联网信息系统建设方案v10_修订(1)

20xx0708汕头市医疗保险城乡一体化及异地联网信息系统建设方案v10_修订(1)内容摘要：

保集群系统进行调整及优化，保证核心应用系统在提升服务性能的基础上完善各应用的可靠性。 采取如下措施实现系统改造目标： 扩容集群管理的数据卷，调整优化数据卷系统参数，保障系统具备更多的数据资源供城乡一体化系统使用； 扩容集群管理的备份卷，调整优化备份卷系统参数，保障双主机系统具备更多的基于数据库的物理和逻辑备份空间； 日常监控检查集群系统运行状况，定期检查集群系统的运行日志 ，不定期的升级 HACMP 软件补丁，提前预防并及时解决集群系统运行隐患，保障数据库运行的稳定性及可靠性；  本地备份系统改造 为了使扩容优化后的存储系统能够满足职工医保及城乡医疗保险一体化系统现在及将来的运行需求，必须对扩容后的主机及存储系统的备份存储卷进行调整及优化等工作，保障本地备份从时间及空间上能够适应数据增长的需求，同时保证备份数据不会影响业务的正常运行。 采取如下措施实现系统改造目标： 扩容备份存储卷，对 RMAN 备份及 DMP 备份空间进行优化调整，保证 RMAN 及 DMP备份有独立的空间保留更长时间的备份 ，提高系统数据的安全性； 对 RMAN 及 DMP 备份策略进行优化调整，缩短备份时间，同时避免备份对正常业务造成影响，提高系统数据备份的效率； 15 建立本地磁盘的 RMAN 及 DMP 备份策略，进一步提高系统备份数据的可靠性及安全性； 日常监控系统备份运行状况，检查 RMAN 及 DMP 备份的运行日志，确保备份的有效性。 同时根据数据库用户及表空间的变化及时调整备份脚本，确保备份数据的完整性及可靠性。  磁带库备份系统建设 为了完善城乡一体化系统数据的安全性，利用现有的基于磁带库的备份软件Veritas Netbackup 进行医保数据的备份，实现脱离现有主机及存储资源的数据备份机制，备份的数据能够长期保存并异地存放，进一步增强了核心医保系统数据的完整性、安全性及可追溯性。 采取如下措施实现系统建设目标： 建立医保主机与磁带库之间的 SAN 连接，配置医保主机到磁带库的链路通道，提高数据备份的性能、速率及效率。 在磁带库上分配专用的医保数据备份磁带组，保证充足的磁带适应各种数据的备份，并实时调整备份磁带满足备份数据量的不断增加，确保磁带备份的可靠性及有效性； 在医保主机上安装 Veritas Netbackup 备份客户端 模块，在 Veritas Netbackup备份服务器上建立基于医保数据的 RMAN 备份及文件备份的策略，实现基于磁带库的医保数据全备份； 日常监控系统磁带备份运行状况，检查备份服务器及客户端的 RMAN 及 DMP 备份的运行日志，确保备份的有效性、备份数据的完整性及可靠性。 16 四、 应用软件升级改造建设方案 需求分析 目前，汕头市医疗保险管理信息系统是一个覆盖城镇职工、城镇居民、未成年人及在校大学生的实时联网结算的管理信息系统。 利用计算机相关技术，实现社会保险管理机构对参加基本医疗保险人群参保的信息、医疗待 遇计算、医疗保险支付等相关业务进行信息化的管理，确实减轻参保人看病的经济负担，提高社保经办机构的办事效率。 汕头市医疗保险管理信息系统采用的是客户机 /服务器（ Client/Server）结构。 Client/Server 结构是九十年代起流行的成熟的技术，充分利用服务器的强大处理功能和客户端微机的图形功能，减少网络传输量，解决网络传输的瓶颈问题，使系统的运行达到最佳性能。 服务器端用 IBM570 双机 RAC 作为系统运行的服务器，加 Oracle 10g 大型数据库管理系统，作为服务器端系统运行平台。 客户端采用操作系 统平台是中文 Win95/Win98/Windows NT Work Station。 前端系统的开发采用强大的快速开发工具 PowerBuilder 作为系统客户端系统的开发软件。 汕头市基本医疗保险信息系统的基本业务功能模块由投保档案登记管理系统、社保基金管理系统、医疗待遇支付管理系统、 IC卡信息管理系统等业务系统组成，系统间的数据流及系统间的关系如下图所示。 17 档 案 管 理 系 统投 保 档 案I C卡信息I C 卡 管 理 系 统( 制 卡 模 块 )I C卡I C 卡 变 动I C 卡 管 理 系 统( 日 常 管 理 模 块 )I C 卡 状 态缴费参数基 金 管 理 系 统( 建 帐 模 块 )应 收账 目基 金 管 理 系 统( 缴 费 通 知 书 管理 模 块 )基 金 管 理 系 统( 托 收 模 块 )托 收数 据缴 费通 知书银 行 、 地 税托 收单 位 缴 费托 收完 成情 况数 据医 院 收 费 管 理系 统收费参数医 院 就 诊 情况 ( 处 方 等 )付 费 情 况 ( 个 人 支付 、 统 筹 基 金 支 付 )基 金 管 理 管 理系 统（ 结 算 模 块 ）个 人 账 户 统 筹 基 金基 本 医 疗 保 险 数 据 流 程 图 现有的系统由档案管理子系统、缴费管理子系统、医院收费接口子系统、现金报销管理子系统、结算管理 子系统、用户及权限管理子系统等十三个子系统组成，各个子系统实现的功能描述如下。 子系统名称 描述 居民医保 实现参加城镇居民医疗保险人员基础信息的登记和维护，以及对征缴的居民医疗保险基金相关信息进行维护管理。 档案管理 实现对参加城镇职工医疗保险的机关、事业、企业等单位的参保职工的个人和单位基本资料登记、维护，以及单位和个人缴纳的职工医疗保险基金进行维护和管理。 缴费管理 实现医疗保险费用的征集、地税数据处理、到账及个账划拨。 账户管理 实现医保个人账户的继承、转入、转出及个人账户变动查询。 IC 卡管理 实现 IC卡的日常管理及 IC卡的报盘、回盘功能。 18 医院收费管理 作为一个系统配套的数据采集终端，安装于定点医疗机构的相关部门，采集参保病人的收费项目清单，并将采集到的数据保存到医保信息系统中进行计算，然后将计算结果打印到收费发票上。 同时具有查询和数据更正功能。 药店收费管理 实现在药店刷卡买药职工收费项目的登记、计算和查询功能。 医院收费接口 针对有独立 HIS 系统的定点医院和定点药店，实现定点医院、定点药店和社保医疗信息管理系统之间的数据交换。 报销管理 实现在汕头市以外就医的参保人员医疗费用 的报销和支付管理。 结算管理 实现对定点医疗机构、定点药店记账医疗费用的结算和拨付管理。 综合查询 实现业务数据的查询、分析及预警功能。 用户管理 管理用户在系统中的权限，用于定义操作各子系统的用户属性及其相应的操作权限，支持部门角色管理。 系统管理 系统管理子系统主要是管理医保业务的核心算法、政策参数、相关国家标准，是医疗保险信息系统中非常重要的一个子系统。 系统提供政策参数日常维护，包含修改、增加、删除、中止操作。 应用系统设计 根据相关政策文件的内容，我们将城乡一体化信息系统的功能 改造分为城乡居民基本医疗保险信息系统升级改造、省内异地就医联网结算系统建设、城镇职工普通门诊统筹实时记账结算建设、城乡居民商业保险实时记账结算建设、伤残军人医保及医疗补助实时记账建设、灵活就业人员社会保险事务代理服务信息系统几个部分。 1） 城乡居民基本医疗保险信息系统升级改造 随着参加新农合居民并入城乡居民基本医疗保险信息系统进行统一管理，同时，城乡居民医疗保险相关的政策也发生了较大的变化，为了提升信息系统的功能适应性，需对信息系统进行一次功能的和性能的调整改造。 项目建设的依据主要市汕头市政府 2020年 6月 22日颁布的《汕头市城乡居民基本医疗保险办法》（汕府 [2020]70 号）政策文件。 根据新的城乡居民基本医疗保险政策文件的要求，本期医疗保险管理信息系统的建设内容主要包括： A） 新农合参保人员基本信息的迁移； B） 医保年度调整接续改造； 19 C） 城乡居民普通门诊统筹基本医疗费用实时联网结算； D） 城乡居民家庭病床基本医疗费用实时联网结算； E） 疾病、意外事故、符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠住院基本医疗费用的实时联网结算； F） 城乡居民商业保险实时联网结算； G） 民政信息系统数据交换接口系统； H） 残联信息系统数据交换接口系统； 新农合参保人 员基本信息的迁移主要的建设内容是根据汕头市七个行政区各自不同的新农合参保人员基本信息库的结构和内容，将其与市医疗保险管理信息系统中基本医疗保险信息系统中参保人的基础数据进行比对，剔除参保信息重复人员，并将新农合的数据按医疗保险信息系统的数据格式进行转换后，迁移到医疗保险信息系统中，然后由各区社保经办机构人员进行参保和缴费确认。 医保年度调整接续改造的建设内容是根据《》文件要求，对城镇居民的档案基本信息进行补充，修改基本医疗保险征缴标准，调整住院医疗费用的支付标准计算办法等系统功能进行修改，同时，修改响应的业 务和财务统计报表。 城乡居民普通门诊统筹基本医疗费用实时联网结算实现的功能是，根据政策文件规定的计算方法，在信息系统中自动进行城乡居民普通门诊基本医疗保险费用的联网结算功能。 并在系统中新增城乡居民普通门诊基本医疗费用与定点医疗机构的费用结算功能、财务统计报表、业务统计报表等功能。 城乡居民家庭病床基本医疗费用实时联网结算是在系统新增除了门诊、住院外的第三类基本医疗保险费用的联网结算功能，家庭病床联网结算系统的基本功能包括家庭病床登记、家庭病床费用结算、家庭病床天数确认、家庭病床费用清算、家庭并处费用统计，并 需在医院收费接口中新增家庭病床相关数据的交换接口等相关功能。 疾病、意外事故、符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠住院基本医疗费用的实时联网结算的功能，是在信息系统中增加该类人员的资格认证信息，并在对该类人员住院费用进行联网结算时，能自动识别该类人群，并按政策所制定的待遇计算过方法，对他们的住院基本医疗费用进行结算。 事后，再根据相关的结算政策与定点医疗机构进行费用的清算。 并新增该类人群住院费用的财务和统计分析报表。 城乡居民商业保险实时联网结算实现的功能是在城乡居民参保人员发生超统筹限额的高额医疗费用时，通 过医保信息系统，可以直接在本市的定点医疗机构进行实 20 时记账结算，所记账的费用由社保局直接和商业保险公司进行清算，目的是参保人员申办商业保险理赔的环节，减轻参保人的就诊负担（该功能应客户的要求于 2020 年 1月 1日完成）。 民政信息系统数据交换接口系统是利用医疗保险实时联网结算系统现有的网络环境和与定点医疗机构的接口交换平台，建设基本医疗保险信息系统与民政管理信息系统之间的数据交换平台，通过数据信息交换的方式，实现特定人群基本医疗费用医疗救助基金的实施记账结算功能。 同时，利用民政信息系统的数据信息，实现低保参保人 群身份实时联网认证的问题，减少城乡居民年度参保申报的业务环节，提高工作效率。 残联信息系统数据交换接口系统是利用医疗保险实时联网结算系统现有的网络环境和与定点医疗机构的接口交换平台，建设基本医疗保险信息系统与残联管理信息系统之间的数据交换平台，通过数据信息交换的方式，实现残疾人康复救助基金的实施记账结算功能。 同时，利用残联信息系统的数据信息，实现残疾参保人群身份实时联网认证的问题，减少城乡居民年度参保申报的业务环节，提高工作效率。 为实现上述新增的系统功能，需对现有的医疗保险信息系统进行升级和改造，改造所涉 及到得子系统有：  居民档案信息管理子系统 对参加城乡居民医疗保险的人员的基本信息进行登记、维护，保证基本信息的准确性，以保证其医疗保险后续业务数据的准确性。  缴费数据管理 居民缴费管理模块完成新增城乡（农村）居民医疗保险基金的征缴工作。 居民缴费管理系统主要分为缴费划拨比例计算、应收帐目管理、保费收缴等模块。  IC 卡（医保卡）管理 包含对参加农村居民医疗保险人员的社会保障卡的制作、发放、和日常维护等基本功能。 通过对社会保障卡信息的管理，规范和约束定点医疗机构及参保人的就医结算行为，简化参保人的医疗费用结算 手续，杜绝违规使用医疗保险基金的行为。 同时，为了方便参保人及经办机构，信息系统必须提供多种身份认证方式，保证参保人在就医过程或享受待遇时可以使用社保卡、医保卡或者身份证进行身份认证。  城乡居民医疗费用报销管理功能模块 21 针对部分转外就医、异地工作、异地居住等异地就诊的情况，提供报销信息登记（含提供的材料、个人银行卡信息等）、医疗费用登记、医疗费用审核、医疗费用结算、医疗费用、医疗费用支付审核、支付金额银行发放等功能。  城乡居民医疗结算管理子系统 用于对在医疗机构发生的医疗费用进行结算，加强对医疗保险基金的监 督，防止冒领医疗保险基金的事情发生。 同时，按不同的结算支付办法，计算出应该支付给定点医疗机构的医疗保险基金。  城乡居民统计报表管理子系统 用于按各种财务业务需求生成统计和查询报表，包括医疗基金收入月报表，如医疗基金缴费情况分类表等。 医疗费用支出表，如定点医疗机构。