20xx-20xx年肇庆市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议终极版

20xx-20xx年肇庆市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议终极版内容摘要：

第三 十 三条 乙方应当按照 广东 省和 肇庆市 医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。 未经卫生计生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。 乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。 双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的，按医保支付标准执行。 第三十四条 甲、乙双方应执行我市医疗保险费用结算的有关规定。 普通住院 （不含精神病种住院） 实行总额控制指标结算。 第三 十 五 条 乙方应严格按照 城乡居民 基本医 疗保险相关规定的各类项目包括普通门诊、特定病种门诊、门诊特检、普通住院、单病种住院等的记账比例记账。 甲方按不同项目进行结算，暂 扣 5%服务质量保证金后，按月支付乙方各类已核准的统筹支付医疗费用。 服务质量保证金根据肇庆市 医疗保险定点医疗机构服务质量考核办法等相关规定进行年终 清 算（以一个自然年度为 10 结算单位）后返还。 甲方应加强与财政部门的沟通和配合，确保对乙方的实际支付费用及时到账。 第三十六条 乙方应于次月 10 日前，按参保人所属市内相应结算区将核对无误的医疗费用数据报表报送相应的县级社保经办机构，申请费用结算。 上报资料包括：医疗保险医疗费结算单、汇总表、明细表等各项目报表等。 乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。 乙方有特殊原因不能及时上报材料，应及时向相应的县级社保经办机构通报。 相应的县级社保经办机构为乙方提供纸质审批表或电子对账单用于财务对账。 第三十 七 条 甲 方对 乙 方 医疗服务中 精神病种 医疗费用纳入 按 单 病种结算办法进行结算，精神病种采取按天数标准定额 包干方式结算，具体按照《 关于完善我市基本医疗保险精神病单病种费用结算办法的通知 》（ 肇人社发〔 2020〕 464 号） 规定执行。 第三十 八 条 乙方 如 属基层卫生院、卫生服务中心、门诊部等实行一般诊疗费（含挂号费、诊金、注射费和药品加成费）政策的定点医疗机构，收费标准为 10 元 的 ，其中 7 元由门诊统筹基金支付。 如有变动，按照新政策规定执行。 第三 十 九 条 大病 保险参保人在乙方就医时，通过联网结算产生的 大病 保险费用，乙方每月 10 日前将上个月 大病 保险支 11 付费用报送参保人 所属的县级社保经办机构 ，由 县级社保经办机构 统一转送给 大病 保险承保单位审核后支付，每月月底前支付。 对乙方已记账的大病保险医疗费，甲方负有督促大病保险承保单位支付乙方费用的义务。 第四十 条 乙方因 违反医疗保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金，参保人 所属的县级社保经办机构 可在每月结算和年终决算偿付给乙方的医保费用中扣除。 如当月偿付费用不足以支付违约金的，则由乙方将违约金通过银行转账或汇款等一次性返还到 城乡居民 基本医疗保险基金账户。 第四十 一 条 属参保人 所属的县级社保经办机构 月结算支付的医疗保险统筹医疗费用，从每月 11 日起算， 15 个工作日以内支付应付额。 第四十 二 条 乙方需提供基本存款账户或财政专用存款账户作为主要结算支付账户，乙方 不可在医疗费拨付期间变更账户信息 ， 如有账户信息 需要 变更， 须提前 2个工作日书面 报 甲方。 否则，因账户问题结算支付失败的，责任由乙方承担。 乙方更改结算账户需提交资料包括： 更改说明和加盖单位公章的开户许可证复印件。 因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的，由乙方负责。 参保人 所属的县级社保经办机构 与乙方结算需符合财政会计等法律法规政策规定。 第 五 章 监督管理 12 第四十 三 条 甲方应遵循 “公平、公开、公正 ”的原则，对乙方为参保人所提供的医疗服务进行监督检查，并利用电脑信息系统提供的异常情况进行有针对性的专项检查。 检查方式主要有：常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查 、实地检查、暗访、电脑监控、事后检查、事中检查等。 同时甲方可聘请基本医疗保险监督员，对乙方医疗保险政策执行情况进行明查暗访、实地监督。 第四十 四 条 甲方可单独或会同 社会保障行政部门、 卫生行政主管部门、物价部门、药品监督管理部门、公安部门及审计部门等有关行政部门，对乙方提供的医疗服务进行联合监督检查，必要时进行实地调查取证。 甲方在检查或取证过程中需要乙方提供的各种资料，包括核对 非医保人群 数据等，乙方有义务向甲方无偿提供；甲方如需调阅、查看或复印参保人的病历及有关资料、问询当事人、以及需要科室或科室人员协助调 查的，乙方应予配合，及时提供全部所需要的信息、数据、资料、档案以及其他各种相关材料。 故意拖延、拒绝提供相关资料或提供虚假资料而影响调查取证工作的，甲方可暂停其医疗保险记账资格，限期整改。 第四十 五 条 甲方将本协议中对乙方的各项要求（包括费用控制指标）纳入对乙方执行医疗保险规定的分级管理评定标准，评定项目及评分标准见《转发省人力资源和社会保障厅关于 13 印发〈广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法 (试行 )〉的通知》（肇人社函〔 2020〕 97 号）。 第四十 六 条 乙方为参保人进行检查治疗的收入不得与医生或科 室收入直接挂钩，不得以任何形式发。