临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范

临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范内容摘要：

成人为 50U/ml125U/ml，新生儿为 ，小于 3 岁儿童用量为1U/ml5U/ml， 3 岁 7 岁儿童为 5U/ml， 8 岁 14 岁儿童为 5U/ml12U/ml；血液呈高凝状态为 25U/ml。 对所患疾病不宜使用肝素溶液的病人，或者对肝素钠过敏者，可用生理盐水封管，生理盐水剂量为 20ml。 10 正确掌握封管时推注封管液的速度。 封管时边推注封管液边退针，并注意推注速度不可过快。 注意保护有留置针的肢体，避免封管后病人过度活动、肢体下垂或局部肢体受压，引起血液反流导致导管堵塞。 在静脉高营养输液后，应彻底冲洗管道。 指导病 人自我护理。 输液过程中加强巡视。 如发现液体不滴、输液不畅或速度变慢、冲管时阻力加大，常表明导管堵塞。 发现导管堵塞，切忌用力推注，以免血栓推入血管。 可用尿激酶 1000U/ml5000U/ml 溶栓，可使导管再通。 否则拔出导管重新穿刺。 【体液渗漏】 加强对穿刺部位的观察和护理，经常检查输液管道是否通畅、注射部位有无肿胀和疼痛等。 牢固固定针头，避免移动。 嘱病人避免留置针肢体过于活动。 必要时可适当约束肢体，同时注意穿刺部位上方衣物勿过紧。 发生液体外渗时，应立即停止输液，抬高肢体促进静脉 回流以减轻水肿。 给予局部冷敷，以使血管收缩，降低药物向周围扩散的速度。 当疼痛缓解后给予热敷，以加快血液循环，促进渗出液的吸收，减轻疼痛。 【皮下血肿】 选择弹性好、走向直、清晰的血管，避免在关节部位和静脉窦的部位进行操作。 熟练掌握穿刺技术，穿刺动作轻巧、稳、准。 依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺的成功率，以有效避免或减少皮下血肿的发生。 静脉穿刺失败后再度穿刺时，应避开同一根血管的下端，因为这根血管的伤口尚未修复，若在其下端穿刺将造成出血加剧。 重视拔针后对血管的按压。 一般按压时间为 35 分钟，对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间适当延长。 按压部位应自针孔以上 12 ㎝处。 注射后禁止按揉注射部位。 因按揉注射部位会加重血管壁损伤、延长止血时间而导致内出血。 若已有血液淤积皮下，早期予以冷敷，以减少出血。 24 小时后局部给予50%硫酸镁湿热敷，每日 2 次，每次 30 分钟，以加速血肿的吸收。 若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽取不凝血或切开取血块。 【静脉血栓形成】 11 使用静脉留置针穿刺时，首选上肢粗直静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺。 对 长期卧床病人，应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，且留置时间不宜过长。 在不影响输液速度的前提下，应选用细、短留置针，因为相对小号的留置针进入机体血管后漂浮的血管中，减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤，可降低血栓性静脉炎的发生率。 正确掌握封管技术，减少对血管壁的损伤。 一旦发生静脉血栓形成，应及时处理。 【套管针折断】 穿刺时要正确选择送管时机，见回血后退针芯 12 ㎜至外套管内，再将外套管缓慢送入血管内。 在推进外套管时遇到阻力，不能强行推进，否则导管可能发生折叠或弯曲，此时如再将针芯向 前推进时，锐利的针头有可能割断部分导管。 发生断针时，使患者保持安静，用手固定断针处皮肤，汇报医生协助处理。 【导管脱出】 患者在意识未清醒，躁动时使用约束带固定好患者的肢体，或遵医嘱给镇静剂，防止患者在意识不清的状态下，可能将导管拔出。 PICC 导管穿刺完后用缝针将导管与皮肤固定一针。 在患者渗血多、出汗比较多时及时更换敷贴。 进行各项护理操作时动作要轻柔避免粗暴，更换衣服时特别注意保护静脉输液管。 每次更换敷料时都要记录外置导管的长度、置管的时间，以更好的判断导管的位置及是否脱出。 教会病人及家属自我护理。 （十）脑室外引流并发症的预防与处理规范 【脑室内积气】 使用闭式引流袋，可有效预防气体逆流入脑室。 引流装置要始终保持密闭、无菌、通畅，各接口要衔接牢固。 搬动病人前应将所有的引流管关闭，更换引流瓶时也应将引流管关闭，防止气体逆流。 对置入多根引流管的病人应注意各种引流管内引流物的性状和引流量；注意引流量小的和引流量近端气体较多的引流管，必要时予以关闭，防止气体逆 12 流入脑室。 双侧脑室外引流术后，如一侧引流管近侧有较多气体时，则关闭对侧引流管，同时由近端向 远端轻轻挤压，使气体离开引流管近端，防止气体回流。 吸痰时密切观察引流情况，如发现有气体反流应及时关闭引流管，两侧引流速度不一致时，引流速度较慢的一侧，易发生回流现象，必要时暂时关闭。 【引流管拔脱】 向患者、家属说明脑室引流的目的和必要性，以取得配合。 妥善固定引流管：将引流管盘转后用胶布粘贴固定，但引流管道应保持相应长度固定稳妥，防止引流管被过度牵拉而移位、拔脱。 定时检查包扎固定及连接处是否牢固，对不牢固的予以重新固定或加强固定，对引流时间长的病人更应特别重视。 躁动患者应予以制动 并及时应用镇静剂。 患者头部两侧可用沙袋固定，用约束带固定四肢。 防止病人突然翻身坐起造成脱管或连接处脱离。 若患者不慎将引流管拔脱，立即进行伤口消毒，并用无菌纱布覆盖，报告医生。 【颅内感染】 用无菌纱布覆盖引流管的连接部。 及时倾倒引流袋；禁忌提高引流袋，以避免引流液逆流。 非一次性使用的引流袋倾倒后，应使用含碘消毒液彻底消毒连接口后再重新连接。 观察有无脑膜炎的症状：头痛、恶心、呕吐等，脑脊液的性状等。 脑脊液混浊或其中有絮状物等时，是感染的征兆。 一旦发生脑室炎，应选用有效的抗生素 ，同时可以脑室内给药。 【颅内压过高或过低，诱发颅内再出血】 将床头抬高或调整体位后，应及时确认和调整引流压。 定时观察引流管是否通畅：有无拔脱、折曲、阻塞等。 定时挤压引流管，保持其通畅。 如有堵塞，可用 23ml 生理盐水加入尿激酶 1 104U2 104U，在无菌条件下反复冲洗引流管，多可解除堵塞。 控制引流速度。 控制引流速度可避免颅内压骤降而诱发颅内再出血。 引流装置应位于穿刺部位以下，引流管最高点应高于穿刺点水平 1520 ㎝，使颅内压力维持在 ，双侧引流速度保持在 917ml/h（ 36 滴 /min），最快不超过 23ml/h（ 8 滴 /min），防止颅内压急剧下降导致再出血。 对重型脑室内出血患者，因引流液粘稠，穿刺后 2448 小时引流管最高点可低于穿刺点 510 ㎝，以利引流。 但要及时观察引流速度、引流液的量、颜色和性质，一旦引流液内血凝 13 块消失，引流管位置可逐渐抬高。 观察引流液的量、颜色和性质，如发现引流压升高，同时引流液重新出现血性时，提示有再出血的可能。 如脑动脉瘤再破裂、颅内静脉破裂合并颅内出血。 保持血压稳定，防止烦躁。 患者血压必须控制在一定范围，不能忽高忽低，收缩压 控制在。 躁动患者应予制动并及时应用镇静剂。 观察有无头痛、呕吐、心动过缓、意识障碍、呼吸抑制等颅内压过高症状，但颅内压过低时也可引起头痛和意识障碍。 确认引流压、引流管、引流液异常时，应报告医生处理。 （十一）胸腔闭式引流并发症的预防与处理规范 【皮下气肿】 引流管的粗细要适宜，切口大小要适当。 保持管道的密闭。 使用前应仔细检查引流装置的密闭性能，注意引流管有无裂缝，引流瓶有无破损，各衔接处是否密闭，保持管道连接牢固，必要时用丝线捆扎，防止滑脱。 水封瓶长玻璃管没入水中 34 ㎝，并始终保持直立。 胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。 更换引流瓶时，务必先双重夹闭引流管，以防止空气进入胸膜腔。 妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、活动时引流管外移或拔脱导致空气进入胸腔。 引流瓶应低于胸壁引流口平面 60100 ㎝，引流管应垂直降到引流瓶，但不能垂下绕圈或呈 U 状弯转，以保证引流效果。 放置引流管的扭曲、堵塞。 在引流管近端 23 ㎝处应采取直行的固定方法，防止引流管的插入部分扭曲而导致引流不畅。 定时挤压引流管并掌握正确的挤压方法：左手抓住引流管近端 23 ㎝处，右手使用 减压钳向下捋，不要向引流管插入部施加压力。 定时观察患者的呼吸和引流切口周围、颈部、面部、胸部等处有无皮下气肿。 若发生皮下气肿，无自然消失者应报告医生，给予常规消毒，皮下刺入大号无菌针头，用双手向针头方向挤压驱赶排气以减轻症状，帮助吸收，引流管周围胸带加压。 【张力性气胸】 维持引流系统密封：水封瓶的长管应置在液面下 34 ㎝，并始终保持直立。 妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、活动时引流管外移或拔 14 脱导致空气进入胸腔。 带胸引流管下床活动的病人，应指导病人如果不慎造成引流管连接处 脱落或引流瓶损坏，应立即将近端引流管捏住，及时报告医务人员，按无菌操作更换整个装置。 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭引流口处皮肤，使引流口创缘闭合，消毒处理后，用凡士林纱布及厚层纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。 【胸腔内感染】 引流装置应保持无菌，每 24 小时更换引流瓶，更。