20xx-20xx年十三项核心制度

20xx-20xx年十三项核心制度内容摘要：

交接班讲评工作。 2. 值班时间、纪律、要求 时间：病房实行 24 小时值班制度，值班时间分为日班和夜班，日班自上午 8 时晨交班起至下午 17 时，夜班自下午 17 时至次日上午 8 时晨交班。 值班期间值班人员应严格遵守值班纪律，坚守工作岗位，履行职责。 病房值班按照每月排班表进行轮替，值班人员不得以任何理由缺席值班。 15 值班人员之间在协商的基础上可以相互换班并汇报病房住院总，但排班表上的当值医生有责任督促换班医生准时到岗。 若发生换班医生没有准时到岗或脱岗，由该换班医生负全部责任。 如因某些特殊原因造成的迟到情况，由医务科和人事科调查情况后再做处置决定。 值班医生不得让没有值班资格的医生或其他人员代班，否则以旷工论处。 值班医生接班前必须认真阅读交班报告及查看病历医嘱，交接班中如发现病情、治疗等交代不清，应立即查问交班医师。 接班时如发现交班有问题，应由交班者负责解决或说明；接班后如因交班不清，发生差错事故应由接班者负责。 夜间必须在值班室留守，值班者如因有抢救、急会诊等工作确需短暂离开者，应将去向告知值班护士并在白板上注明，禁止离院，杜绝无故离岗。 值班医师对交接本上的病例进行查房，了解核实病情和诊疗情况，便于值班期间病情的观察和处理。 处理各项临时性医疗工作和病员的临时情况和问题，对当天手术 病例、新病人、危重患者、急诊入院病人等特殊检查病人重点查房，危重病人床边交班。 遇有疑难问题处理，应及时向上级医师或行政总值班请示汇报。 夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫，应立即对诊视病人进行处理，严禁在床上开口头医嘱或电话遥控。 急会诊 10 分钟内到场。 参加下午主任查房并做好记录。 交接本上必须注明“ XXX 主任查房”。 每日晨交班，值班医师应将病人情况向上级医师报告，并向经治医师交代危重病人的情况及尚待处理的工作。 值班医师应耐心、仔细解答病人及家属关于医疗的 询问。 值班结束前必须完成本班的各项工作，写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。 在交接班记录本上对值班期间发生的重要情况和下一班需要重点关注的病人进行记录；遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。 值班医生书写交班报告，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。 在接班者未到之前，交班者不得擅自离开岗位，否则以旷工论处，并对由此产生的一切后果负全责。 3. 交接班时间、要求、记录 时间：下午 17 时值班医师与病人经治医师交接班；次 日上午 8 时晨会，值班医师向全科进行交班。 床位（手术）医师下班前必须在交班本上做简要记录。 16 重危病人应床边交接班。 但须注意保护性医疗措施制度，值班医师接班后亲自查看、了解、核实病情和诊疗情况，以便于值班期间病情的观察和处理。 如有疑问应及时提出，交接清楚以免贻误治疗或发生差错，接班后发生的一切问题原则上应有接班者负责。 重危病人、新入院病人、当天手术患者应列入交接班范围。 每日晨会交班由病区主任或主治医师主持，全体人员参加。 值班人员应详细报告病员出入数，新病人、重危病人、手术、 特殊检查前后病人的病情变化及尚待处理的工作，并应有书面的交接班记录，交接班本上必须注明患者姓名、性别、住院号及有关内容。 病区主任总结讲评，布置查房工作；针对存在的医护缺陷与不足重点点评，作医教研、阶段性工作的布置及检查。 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；通过书面交班不仅将重危病人、手术病人的病情观察及处理的责任正式移交给值班医师，同时值班医师根据书面交接，有重点进行查房，使临床医疗工作得到延续。 交班记录应当由交接班医师于交接班后 24 小时内完成。 交（接）班内容：交 班或接班日期；病人总数；出入院、转科、转院、手术、死亡人数；新入院、重危病人、抢救病人的姓名、性别、年龄、住院号、床位号、疾病诊断、医师签名等；手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。 （七）会诊制度 1. 会诊类别 院内一般会诊：科室自行联系。 会诊后，受邀科室必须在会诊单上书写诊疗意见。 院内大会诊：凡涉及需院内多科室共同研究解决的重要跨科及疑难病例，由科主任或主诊医师向医务科提出，召集有关科室医务人员参加。 会诊由申请科室主任主持。 院外会诊：凡本院不能 解决的疑难病例，由科主任提出，主管医师填写院外会诊申请单。 经医务科同意后，由医务科与有关单位联系邀请，确定会诊时间。 外院邀请我院会诊：由医务科审核批准，科主任安排副主任以上医师前往会诊。 （严格执行中华人民共和国卫生部第 42 号令《医师外出会诊管理暂行规定》） 外省市会诊需报分管院长及人事科同意后，方可出诊。 2. 院内一般会诊分为病区普通会诊和病区急会诊 病区一般会诊 17 总体要求：凡遇疑难病例，住院 7 日内未确诊或实施重大诊疗措施前应及时申请会诊。 申请会诊科室必须提供简要病史 、体检、必要的辅助检查以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。 主治医师以上人员签字后，送往会诊科室。 被邀请科室按申请科的要求，派主治医师以上人员完成会诊。 会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。 会诊医师应将会诊意见（包括诊断及处理意见等）详细记录于会诊单上。 如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，上级医师及时提出具体指导意见。 如接受会诊的科室认为病人需要转科治疗，可提出转科治疗建议。 本院住院病人因病情需要他科会诊或转科会诊者，需经分管床 位的主治医生提出申请，并经当班副主任医师或科室主任审签同意。 会诊签发：主治医师。 时间要求：一般会诊 24 小时内完成。 会诊医师：要求主治以上医师前往会诊。 会诊记录：会诊诊断及处理意见详细记录。 会诊陪同：床位医师汇报病情。 院内急会诊 危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者，应邀会诊科医师迅速到达申请科进行会诊。 本科难以处理急需其他科室协助诊治的“急、危、重”患者；会诊单上注明“急”字；抢救会诊、气管插管 可以采用电话邀请。 会诊签发：主治医师签发会诊单。 时间要求：随叫随到，即时到达。 时间记录：到位时间确定，从被邀科室受到会诊单或电话起至到达的时间止，记录精确到分钟。 会诊医师：科室二值班，必要时汇报请示上级医师。 会诊记录：会诊医师所在科别、会诊时间、会诊意见、会诊医师签名等。 会诊陪同：值班医师。 3. 院内大会诊 疑难病例需多科会诊者，由邀请科室科主任提出，一般应提前 1～ 2 天将病情摘要、会诊目的、会诊时间，书面通知被邀请 科室，召集相关科室医务人员参加，必要时医务科参加。 会诊签发：科主任签发会诊单。 书写会诊单要求：病史、体检、必要的辅助检查以及会诊目的、要求；申请医师签名。 18 时间要求：协商后指定时间。 会诊医师：点名副高以上或高年资主治医师；由科主任确定外院专家人选。 大会诊流程：科主任主持，经治医师汇报病史，体检及主要辅助检查结果；科主任补充情况，共同查看病人；会诊医师提出会诊意见；科主任归纳专家意见、综合分析、小结确定诊治方案。 记录内容：会诊内容记录详细，最后由专家确 认；内容包括会诊医师所在科别、医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 4. 邀请外院会诊 本院不能解决的疑难病例。 会诊签发：医务科签发会诊单。 会诊单书写：病情摘要、重要检查、邀请会诊医院、科室、医师的专业及技术职务任职资格、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖公章。 流程：如因病情变化经治医师认为需要院外会诊者应向患者说明会诊目的、费用等问题，征得患者同意；若患者不具备完全民事行为能力时，征得其授权委托人或监护人同意；若患者或其家属提出的院外会诊要求，应征得经治医师 同意。 经科室主任同意并向医务科提出申请；书面发出会诊邀请函；用电话或电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。 会诊费用：属医院提出诊疗需要邀请的，费用由医院承担；属患方主动要求提出邀请的，费用由患方承担。 会诊陪同：经治医师、副主任以上医师。 5. 外院邀请会诊 必须由医务科审核。 下列情况不属于会诊范围： 会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质。 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。 邀请医疗机构不具备相应医疗救治技 术条件的。 未经医院及科主任同意，私自前往外院会诊或手术。 无法保障医院本身医疗力量。 医院规定的其他情形。 19 会诊流程 医务科接到会诊单位发出的邀请单审核后，与被邀请的科室和医师联系，如邀请科室、医师不能派出前往会诊时，应立即告知邀请医务科。 接受会诊任务的医师，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。 会诊过程中应当严格执行相关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 如发现难以胜任会 诊工作，应当及时告知邀请医院，并终止会诊。 发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适应收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 会诊结束后，邀请医疗机构将会诊情况通报医院。 医师在 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告科主任和医务科。 会诊医师：对方点名的副高以上医师；未点名由科主任安排；急会诊可由高年资主治参加。 会诊时间：一般会诊在 3～ 5 天之内完成，急会诊当天完成。 会诊费用：收取会诊费用，统一交付医院财务科。 申请会诊应不迟于下班前 1 小时，急诊会诊及特殊情况会诊随时进行。 （八）手术前讨论制度 1. 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 一般手术，术前要进行相应的讨论。 2. 凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备。 术前讨论由科主任或负责主治医师主持，手术医师及有关人员必须参加，必要时邀请有关麻醉人员参加讨论。 3. 术前讨论一般在手术前 2— 3 天内完成，紧急较大手术中随时召开。 4. 讨论内容包括： 完成患者家属谈话，了解患者的思想情况与要求。 是否履行了手术协议。 明确患者的手术条件，经治医师必须提供患者的全面资料，包括一般情况、体格检查、实验室检查及必要的辅助检查等各项资料。 明确入院诊断、拟行手术名称、术前准备情况、手术可能发生的危险、意外和并发症及其它预防措施。 20 根据患者的病情，全身综合情况，病变部位及手术目的，选择最佳手术的方法（术式）。 步骤及注意事项。 麻醉药物和方法的选择。 对手术室配合的要求。 术后注意事项。 5. 讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断和鉴别诊断、手术指征及术前准备情况 ，然后由经治主治医师补充。 6. 讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，科主任或负责主治医师作出明确结论。 7. 术前讨论意见及结论应要详细地记入病历。 （九）重危病人抢救制度 1. 重危病人抢救由科主任、主任（副）医师、科护士长负责组织和指挥，对重大抢救及时提出抢救方案，立即报告医务科和分管院长。 2. 职责 院领导：主持。 医务科：组织全院性重大抢救工作的指挥协调。 科主任：主持并组织实施危重患者抢救。 总住院医师或主治医师 和护士长：负责组织科室危重病人的抢救工作。 3. 组织抢救 科内一般抢救：总住院医师或主治医师和护士长负责组织抢救实施。 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决；如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊；各类医务人员接到急会诊后应随请随到。 多科抢救：对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。 对其他科的疾病，由主治科负责邀请有关科参加抢救，严格执行首诊负责制。 突发事件抢救：当接 诊大量突发事件病人，接诊护士及时通知医师，并即刻上报行政部门；负责为每位病人编号、建卡，在第一时间内保证抢救工作实施；医师在接到呼叫后必须在规定时间内赶到现场参与 21 抢救；对需要转送的病人应当按照规定将病人及其病例转送至接诊的或者指定的医疗机构；由行政人员主持现场抢救，并根据规定上报上级领导及主管部门。 4. 参加抢救的医护人员要分工明确，紧密配合，遵循抢救程序，做到忙而不乱。 5. 抢救实施 医嘱：医师因抢救需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，无误后方可执行。 抢救结束后补记医嘱。 告知：有关 实施抢救的医师，要认真及时向家属介绍病情和抢救情况，并同家属签署告知单。 新入院的突发危重病人，应及时电话通知医务科或行政总值班，并填写病危通知单一式三份，一份交病人家属，一份贴在病历上，另外一份交医务科，医务科做好随访工作。 对重危病人应就地抢救，医护人员应根据情况及时给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、止血、人工呼吸等应急处理，待病情平稳后方可移动。 6. 严密观察病情，记录及时详细，严格执行查对制度，防止差错事故，口头医嘱执行时应加以复述确认后执行，并保留药品外包装。 7. 严格执行交接 班制度，根据医嘱设置专人护理，对病情变化、抢救经过、各种用药要详细交接班。 8. 抢救完毕，在抢救结束后 6 小。