icu医师各项制度

icu医师各项制度内容摘要：

指导 合理利用 ICU 资源。 ICU 病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。 ，可根据各 ICU 自身的性质与功能选用适宜的评分方法 APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统 或 MODS 多脏器功能障碍评分 或 MODS 多器官功能失常综合症评分 或 ISSRTSTRISS 创伤损伤严重性评分 或 TISS28 治疗干预评分 或 Glasgow 昏迷评分 （因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。 或根据自身 ICU 的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法 “实时”评分及“回顾”评分，有条件的 ICU 可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。 ，综合 ICU 与专科 ICU 都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院 ICU 质量与安全管理委员会，用于医院 ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可 作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。 第 14 页 病历书写制度 （ 1）新入院患者 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。 客观如 实反映病情。 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。 入院 24 小时内完成入院病历书写。 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。 （ 2）转入 ICU 的记录要求 转入 ICU 不足 24 小时的患者仍需有的转科记录。 转入 ICU 首次病程记录应在入科 4 小时内完成。 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。 转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。 病人现实情况（生命体征等）。 需要继续观察的项目。 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 病程记录 病程记录的书写每天至少 1－ 2 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。 记录内容包括：病人病情变化，检查结果、 鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的 第 15 页 简单分析，需要值班医生关注的项目等。 书写者应为主管医生或代管医生。 如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。 （ 3）转科记录要求与医院统一要求相同。 （ 4）出院记录和死亡记录均按医院要求完成。 ICU 医嘱制度 具有执业资格的 ICU 医师具有下达医嘱的权限。 准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。 书写医 嘱时字迹要清晰，签全名。 意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。 医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。 如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“ DC”字样及本人签字。 对护士已执行的医嘱，禁止使用“ DC”，只能下达停止医嘱。 医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。 医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。 抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。 电子录入医嘱系统应能有效识别录 入者的身份和权限。 必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。 第 16 页 ICU 收治与管理制度 ICU 向全院所有临床科室开放，只要符合 ICU 病人收治指征，均可入住 ICU。 病人在收住 ICU 前，应由原诊治科室提出，经 ICU 科医师会诊确认具备收住 ICU 的指征后，方可收住，任何专科医生未经会诊同意前，无权擅自将病人转入 ICU。 病人入住 ICU 必须由原诊治科室的医护人员护送进入 ICU。 病情特别危重的必须有医生和护士共同护送。 病人入住 ICU， 须由其本人或其法定代理人（近亲属、监护人）签定“ ICU 住院病人知情同意书”。 入住 ICU 的病人，不论其何种原发病，原则上均由 ICU 科医护人员实施诊疗管理，开出各项诊疗医嘱。 专科医生有向 ICU 医生提出与专科有关的特殊监护、诊疗建议的权利和义务。 ICU 病人的专科情况，由 ICU 医生提出会诊，专科医生有义务针对本专科情况及时对病人实施专科诊疗并做好会诊记录。 ICU 病人病情稳定后，按“哪里来，回哪里去”的原则，仍由原诊疗科室接收回病房。 如原专科病情已缓解或基本缓解，则由 ICU 科医生根据病人当前的主要病 情转入相应专科病房。 从急诊科直接收住 ICU 的病人，病情缓解后，由 ICU 科医生根据病人当前的主要病情转入相应专科病房。 在治病人经 ICU 科医生确定病情缓解，生命体征稳定，可以转出 ICU后，与相应专科联系，协商并共同决定病人转科。 并由 ICU 医生开出转科医嘱 为安全医疗，未经 ICU 医生确认的病人，任何专科医生无权擅自将病人转出 ICU。 第 17 页 重症医学科患者收治标准 ICU收治范围： 1. 急性、可逆、危及生命的器官功能不全，经过 ICU 的严密监护和加强治疗，短期内可能得到康复的患者。 2. 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU 严密的监护和有效治疗，可能减少死亡风险的患者。 3. 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过 ICU 到严密监护和治疗，可能恢复到原来状态的患者。 4. 具体的收治标准详见《重症医学科患者收治标准》。 ICU不适合收治的病人： 1. 脑死亡者； 2. 合并急性传染病或有精神异常的病人； 3. 无急性症状的慢性病病人； 5. 晚期恶性肿瘤病人； 6. 外科原发病未处理且对继续治疗有不利影响者； 7. 疾病终末期治疗无望或因某种原因放弃抢救者； 8. 急性传染病； 9. 持续性植物状 态。 ICU具体收治标准 一、心搏骤停 心搏骤停经抢救心肺复苏后 恢复自主心律 ，应收入 ICU 继续进行监护与治疗（ 要求心率、律、血压基本稳定，适合搬运转移。 不包括病程晚期的心脏停博如肿瘤晚期、 疾病终末期 的心脏停博者 ）。 二、休克 （一）各类休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克等），经 积极液体复苏及初步 病因治疗后，生命体征仍不平稳。 或伴下列情况者： 1. 意识障碍； 2. 血压依赖大剂量血管活性药物维持 ； 3. 少尿 6 小时以上，无尿 2 小时以上 ； 4. 严重的 代谢性酸中毒 、电解质紊乱。 三、急性呼吸功能不全 （一） 临床有明显 呼吸困难或紫绀的急性发作 ，危及生命，需要呼吸机治疗抢救 ； （二） 血气分析有下列任何一项异常 且经内科对症处理后无缓解或加重 者 ，如伴有昏迷、休克、心衰等 ： 第 18 页 1) PaO2 ＜ 8kPa（ 60mmHg）； 2) PaCO2 ＞ （ 50mmHg）； （三） 慢性呼吸功能不全失代偿， 出现严重缺氧、肺性脑病， 需开放气道和机械通气者。 四、急性心功能不全 具有以下情况之一者： 1. 急性左心功能 衰竭 ； 2. 急性肺水肿； 3. 心源性休克（泵衰竭）； 4. 急性心包填塞（心脏压塞）。 五、 急性心肌梗死（包括不稳定性心绞痛） 伴有心衰、血流动力学不稳定、恶性心律失常。 六、 严重心律失常 临床上有症状伴（或）有严重血流动力学改变的快速性心律失常或慢速性心律失常。 对频发室性或房性早搏是否收入 ICU，应请示主治医师以上医师决定。 七、 急性肾功能不全 有明确急性肾功能不全之病因，并有下列临床表现者： 小时尿量 400 毫升，每小时尿量 17 毫升或无尿； ； 、尿素氮急剧增高。 ，上述病人建议转院治疗。 八、大出血 ：如消化道、 呼吸道、泌尿道、颅内出血等； ：突发大量呕血，或出现低血压（收缩压 或80mmHg），面色苍白，皮肤湿冷等休克表现者； 、紫绀等危重症状； ，如肝、脾破裂，肾挫裂伤，血胸等。 九、重型颅脑外伤及 伴有意识障碍的 脑血管意外 十、重症胰腺炎 十一、各种高危病人（包括老年人）手术后监护 1. 各种复杂、大型手术后的危重病人； 2. 围手术期心功能不全或有严重心律紊乱、急性肺功能不全、难以纠正的酸碱或电解质紊乱者； 3. 术中大出血、有缺氧表 现者； 4. 需行呼吸管理和（或）呼吸支持的病人（不包括麻醉复苏问题）； 5. 各类休克的病人； 6. 各种复合伤和多发伤的病人。 7. 全麻 3 小时以上的大手术病人（需术前预约）。