福建省三级综合性医院评审实施方案三多

福建省三级综合性医院评审实施方案三多内容摘要：

数、应用覆盖率等 )， 现场考核各模块的运行情况，系统模 块的集成、整合水平。 系统功能模块 应用不全，每缺一模块扣 1分；每一 模块的子模块不全的扣 ：无接 口或接口不齐全，扣 1分；功能模块 的整体集成度低，整合水平不高，扣 1分；医疗收费项目除外内容在信息 系统中没有关联 “ 项目编码 ” 的 扣 3分 ； 14 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣 分 得分 3．信息系统运行稳 定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，有安全保护措施 (六 )财务与价格 管理 根据会计业务需要 设置会计机构，并按工作 需要科学设置会计岗位， 配备数量相当、持有有效 会计从业资格证书的人员 从事会计工作。 医院的一 4 30 3 经济核算管理 )； (4)综合管理与统计分析部分 (病 案管理、医疗统计、院长查询 分析、病 人咨询服务 )； 严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理， 按工作职责设定人员角色和 工作岗位软件系统的操作权限，监管与执行的权限应分离，重要数据的修改必须保留操作痕迹； 建立确保信息系统安全可靠运 行的管理制度 (如必要的规章制度、操 作规程、运行管理日志及系统故障时的 应急预案等 )； 系统应具备有效的物理安全保 障措施，包括机房安全、系统备份和数 据存储软硬件设备并能快速实现灾难 恢复，安装网络防病毒软件，及时更新 操作系统安全补丁和病毒特征库，内外 网接 口端 ， 安 装防火墙和入侵检测设备。 应为医院信息系统安装数据库安全审计设备。 按规定合理设置财务会计岗位，从 事会计工作的人员必须取得会计从业 资格证书，持证上岗。 医院各类挂靠机 构的财务必须纳入医院统一管理，不得 设立账外账、“小金库”。 现场检查工作站软件系统的操 作权限 ， 查看数据修改的痕迹保留情 况，权限管理不规范，扣 2 分，痕迹 保留不全，扣 1 分； 检查科室工作制度、操作规程、 安全管理制度、应急预案，每缺一项 扣 1 分： 每缺一项扣 1 分。 查阅有关财务管理组织机构设 置资料，卫生部《关于加强医疗机构 财务部门管理职能、规范经济核算与 分配管理的规定》的财务部门 14 项主 要职能，发现 1 项未纳入财务部门统 一管理，扣 1 分； 设 有独立的物价管 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 15 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣 分 得分 切财务收支、核算工作必 须纳入财务部门统一管理 按照《会计法》、《医 院会计制度》和《医院财 务制度》及国家有关规定， 设置会计科目，建立账簿， 进行会计核算、编制会计 报表及财 务分析 按照《预算法》和 财政部门关于预算管理的 有关规定，科学、合理、 真实、完整地编制医院收 支预算，严格执行预算， 并进行预算执行情况分析 3 3 按制度要求设置会计科目、建立账 簿；会计核算真实、准确和完整；会计 报表全面、如实反映医院的财务状况和 财务成果；现金日记账做到序时记账， 日清月结；每月核对银行存款日记账和 银行存款对账单；固定资产账、卡、物 “三相符”。 医院编制 预算要真实、科学、完整。 预算编制符合财政部门要求。 严格执行 年度预算，并进行预算执行情况分析。 理部门管理物价工作的，不 扣 分； 财务收支未统一管理、统一 核算，扣 3分，发现账外账、 “ 小金 库”不得分： 发现任用无会计从业资格证 书的人员从事会计工作的，每发现 1 人扣 1分； l、抽查会计凭证、账簿、报表、 财务分析报告等会计资料，发现未按 国家规定执行，每 1项扣 1分； 现场盘点出纳和抽查 1个收费 岗位的库存现金，发现与账表不符的， 扣 1分。 现金日记账未做 到序时记账， 日清月结的，扣 1分； 未按规定进行银行存款对账 的，扣 1分； 抽查 2个病区、 1个医技科室、 1个研究室、 1个行政后勤科室的固定 资产，未做到账、卡 、 物 “ 三相符 ” 的， 1个科室扣 1分； 预算编制不符合国家及有关部 门规定的，扣 1分： 无正当理由未严格执行预算， 扣 1分； 无进行预算执行情况分析的， 扣 1分；分析不够全面、细致的，扣 1分 ； 16 建立医院内部财务 管理和内部会计控制制度。 加强医院成本核算 ， 降低运行成本 建立重大经济事项 集体决策制度和责任追究 制度，保证国有资产的安 全与完整 严格执行卫生部 《卫生系统内部审计工作 规定》，完善内部监督制约 机制 建立 激励和奖惩制度， 医院 建立绩效综合考核分配机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬。 4 3 3 3 医院的财务管理制度健全，财会岗 位责任制度完善，内部会计控制制度到 位，加强财务监督分析。 医院对重大经济活动和项目采取 领导班子集体讨论，对维修、设备购置 等按照政府采购有关规定，办理报批手 续；对基本建设项目办理报批手续后予 以施工。 设置独立的内部审计机构、配备专 职审计人员，建立健全医院内部审计制 度，按照职责和任务、工作程序，做好 业务指导与监督审计工作。 绩效工资 符合国家政策，严禁科室 承包、开单提成，严禁处方回扣，严禁 医务人员收入分配与医疗服务收入直 接挂钩。 建立按岗取酬、按工作量、 服 务质量和工作业绩取酬的分配机制。 抽查 内部 会计控制制度落实情况， 未落实 的 每项扣 1分 ； 未进行成本核算和成本分析 的，各扣 1分。 实施后未能达到降低 运行成本的作用，扣 1分； 核查财务开支的审批流程管理 及实施情况，工作流程不符合国家财 务管理规定，扣 1分；不能严格执行 审批流程，扣 1分： 查阅医院重大经济活动和项目有 关资料，未建立重大经济事项集体决 策制度和责任追究制度的，各扣 1分； 制度不落实、报批手续不完善的，各 扣 2分。 无机构、配备专职审计人员不得 分，无制度扣 1分，查审计工作方案、 审计报告、审计档案缺一项扣 1分 查阅医院 绩效考核 办法，发现科 室承包、开单提成、处方回扣、医务 人员奖金分配与医疗服务收入直接挂 钩不得分。 医务人员 绩效工资 未与医 疗服务质量、服务效率 结合的， 扣 2分。 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 17 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 乙类大型医用设备，按照规 设备档案资料不齐全，扣 1分。 建立价格管理有关 制度，严格医药费用管理， 杜绝不合理收费，控制医 药费用 严格执行 患者 住院 费用每日清单制度，患者出院时， 可 提供详细的 总费用清单。 (八 )建设、设备 和后勤保障管理 建筑布局应当体现 “以病人为中心 ” 的服务理 念，满足医疗服务流程需 要 按国家法律、法规、 规定组织实施基本建设项 目 对设备实行科学管 理，购置大型设备必须经 过严格的可行性论证。 属 于《大型医用设备配置与 使用管理办法》规定的甲、 6 2 15 2 2 3 建立医疗服务价格管理制度、公示 制度、查询制度、日清单制度、奖惩办 法、费用审查及核查制度以及治理乱收 费措施 并认真组织实施；严格执行价格 库及耗材加价率的规定。 按规定提供门诊、住 院费用清单。 重点核查新建或近年改建的医疗 场所，医疗布局和服务流程等，应符合 医疗、护理、院感控制等要求。 医院基本建设工程应实行 项目法人责任制、 招 标 投标 制、 工程 监理制、施工 合同制。 购置大型设备必须有可行性论证， 按照规定获得卫生行政部门配置许可， 并建立大型设备档案。 查阅有关资料，每缺 1项扣 1分； 检查执行情况，未执行 1项扣 1分； 未严格执行价格库及耗材加价率规定 的 各扣 1分；三单不符的扣 1分；发 现违规收费的扣 1分。 抽查用量大的一种低值耗材，购入量与收费量不符的扣 1分。 实地抽查 2 个科室，未提供 费用 清单或住院日清单查询 扣 3分，清单 不符合 规定要求 扣 1 分， 无法提供总费用清单 扣 1分。 医院的建设布局 不适合医疗流程需要， 影响隐私权的 保护； 标识不清，不符合医院感染管理 和无障碍设置 要求等，每发现 1处，扣 1分。 查工程资料，医院未建立基建工 程 项目法人责任制、 招 标 投标 制 、 工程 监理 制 、 施工合同制的 ，发现 1 处扣 1分，未落实 扣 1分。 抽查 3台 50万元以上大型设 备档 案，每发现 1台无可行性论证报告， 扣 1分； 每发现 1台大型医用设备（ CT、MRI、 LA、 DSA、 SPECT、 PETCT、 YD）未按要求取得配置许可证，扣 1分。 18 定申请配置许可 建立健全医疗设备 采购、保养、维修与报废、 调拨制度，设备处于完好 状态 加强大中型医疗设 备合理应用情况分析 后勤保障满足临 床工作需要。 为员工提供餐饮服务，为患者提供营养指导，提供营养配餐和 治疗饮食，满足患者治疗需要 ，保障饮食卫生安全。 2 2 4 设备使用 、 运转 、 保养 、 维修 情 况记 录完整。 医疗设备、仪器完好率≥ 95％。 医院对大型设备运行情况的分 析报告。