福建省三级综合性医院管理评价实施细则

福建省三级综合性医院管理评价实施细则内容摘要：

科室应对单病种质量相关指标进行统计。 医护人员应了解本专业前五位住院病种。 住院病人入院 ,应有医护人员及时接诊。 病人入院 8 小时内应完成诊疗计划。 急诊危重病人入院， 24 小时内应有副主任医师以上人员诊视病人；一般病人入院，48 小时内应有主治医师以上人员诊视病人； 入院 3 天未确诊的病例应有本组最高职称医师诊疗意见的记录。 7 天未确诊的病例应组织科内讨论。 住院 14 天以上的疑难 危重病例应组织院内会诊、讨论。 为病人提供合理的检查与用药（特殊检查、特殊治疗前应充分尊重患者的知情同意权）。 医院制订重大手术报告、审批制度； 不同级别的医师开展相应级别的手术； 重大手术由科主任组织讨论并报医务科审批。 大中型手术必须有《术前讨论记录单》； 《术前讨论记录单》记录符合要求。 手术病人术前应做好充分准备，包括术前必要的检查、化验，术前小结，麻醉会诊、《麻醉同意书》、《手术同意书》的签署情况等。 14 理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 ⑻重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前五位住院病种。 3．门诊工作质量管理与持续改进 （ 1） 依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 （ 2）门诊医疗文书书写规范。 4．急诊质量管理与持续改进 （ 1） 急诊专业设置合理，人员相对固定。 值班医师能胜任急诊抢救工作。 （ 2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。 急诊留观时间平均不应超过 72 小时。 重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。 术中严格执行查对制度；术中改变手术方式等，严格执行告知 制度。 麻醉师应严格遵守操作规范，确保术中麻醉安全，配合手术顺利进行，并做好相关记录。 术后密切观察病情，预防并发症的发生；及时、有效处理已发生的并发症。 医院创造条件为择期手术病人在入院前做好手术相关检查、化验。 择期手术病人，术前平均住院日≤ 3 天。 科室质控小组应定期对病历质量进行自查； 科室应制定安全保管在架病历的具体措施。 各科室应对单病种质量相关指标进行统计。 医护人员应了解本专业前五位住院病种。 门诊医疗环境布局合理，有专门侯诊区，有具体的便民措施 , （设置导诊咨询台、备候诊椅 、饮水设施、 轮椅、电话等，专家简介资料、普通门诊和便民门诊等） 规范门诊管理，有解决“三长一短”现象和优化诊疗流程的相应措施（一般化验、检查保证当天出报告），并以适宜的途径、方式告知病人，排队等候人数超过 15 人， 1小时之内采取措施疏通。 医院有合理检查、用药的相关规定，有具体的监控措施。 各专科应根据每日平均就诊人数，按每位医师每小时诊治病人数不超过 10 名，合理安排门诊医师人数和人员结构，以保证医疗质量；每天门诊医师中副主任医师以上人员占 60%以上。 严格遵守 病历书写规范，病历书写甲级率≥ 15 （ 3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。 急危重症患者抢救成功率较高。 （ 4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 （ 5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。 医护人员能够熟 练、正确使用。 90%。 急诊科为一级临床科室，必备内、外、儿科专业。 急诊科固定人员≥ 75%；应具有三年以上临床经验的医师、护士担任急诊工作。 进修医师应根据其业务水平及执业资格，由科主任提出经医务科审批方可参加值班。 医院应建立确保“绿色通道”畅通的制度。 急诊科应为独立的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前回车道通畅； 设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、手术室（清创室），各窗口标志醒目；观察床设置不少于核定床位的 3%，手术床≥ 1 张； 设置急诊 药房，提供全天 24 小时服务，保证满足患者医疗需求（因患者紧急、特殊需求而急诊药房未备药品，院内应保证 1 小时内到位，院外应 12 小时到位，并有相应的应急预案备查）； 检验、放射、 CT、超声、输血等医技部门为急诊科提供 全天 24 小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要； 急诊科主任有权根据病人的病情决定请会诊医师的级别，急诊科医师根据入院标准决定病人留观或住院，病区应妥善安排，不得推诿； 急诊留观病人一般不超过 72 小时； 急会诊医师 10 分钟到位； 危重病人收住院应有专车、专人护送； 转院患 者应在生命征相对稳定，并于接诊医院取得联系的情况下专车、专人护送。 医院制定明确的急诊抢救工作制度（院 前急救预案、首诊负责制、值班制度、交接班制度、查房制度、观察室工作制度、抢救室工作制度、病例讨论制度、会诊制度、病人入 16 ⒌重症监护病房质量管理与持续改进 （ 1）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。 重点考核专业技术人员的业务水平 （ 2）医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化 （ 3）严格执行患者入、出重症监护病房标准 （ 4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 （ 5）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要 院护送制度）和急诊抢救预案，确保急诊工作人员知晓率达 100%，确保急救人员及时到位（危重抢救病人院内会诊医师 10 分钟内到达），保证通讯畅通；抢救成功率达 80%； 观察病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。 留观时间超过 72 小时，按收治入院处理，书写入院记录。 急诊科对职能部门提出的 意见所采取的改进措施到位，并有文字记录； 急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态。 应有设备：心电图机，心脏监护除颤起搏器，呼吸机，气管插管及加压给氧设备，洗胃机，吸引器， 直接喉镜，（ B 型超声波仪，床边X 光机本科有或院内能在 30 分钟内提供服务） 应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等； 医务人员熟练各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏） 、 洗胃、 心脏除颤起搏 、 呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等 ； 医院设置的 ICU 病房床位占全院总 床位数≥ 2%， ICU 病房床位利用率≥ 75%，专职、固定医护人员比例占 60%以上，医师数 :床位数≥ 1:1； 专业技术人员 应掌握 ICU 常用技术 — ⑴呼吸机的使用，⑵深静脉穿刺及测压，⑶动脉穿刺及测压，⑷气管插管，⑸各种直间血管内压的测量技术（ PA、 PCWP、 CVP、 CO 等）；能开展 ：⑴肺漂浮导管置管测压，⑵血液净化治疗（包括血液透析、滤过、血浆置换、血液灌流），⑶心脏 除颤 起搏。 医护人员 严密观察患者病情变化 ，在交接班本和病历中适时记录患者病情及抢救过程。 17 传染病管理 （ 1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作 规范、常规。 建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。 （ 2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。 （ 3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。 （ 4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 进 （ 1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有 制定 患者入、出重症监护病房的标准，严格按照标准执行 建立患者入、出重症监护病房的护送制度 住院病历中使用 APACHEⅡ评分法对 ICU病人的危重程度进行评分，入住 ICU 患者的APACHEⅡ评分均值应≥ 10分 ,ICU病房非 ICU适应症病人数占 ICU 病房总人数比例 3% 医护人员根据病人病情需要，按时完成病历相关内容的书写。 突出对危重病人处理情况的记录，严格按规范要求书写抢救记录。 2对入住 ICU的病人实行预告知制度 ,对各种特殊检查、有创性抢救操作、特殊治疗进行预告知 ,由患方签署知情同意书 ,以便在紧急抢救情况下能够立即采取有效措施。 基本设备： 监护仪≥ 1 台 /每床；呼吸机 1 台/每床；除颤器≥ 1 台；注射器泵 3 台 /床；心排量测定装置≥ 1 套；血气分析仪≥ 1 套。 其它诊疗设备： 纤维支气管镜：≥ 1 套，血液过滤、透析装置、移动式 X 线诊断装置、超声诊断装置、胃 PH 测定装置（本科有或院内能及时提供服务） 其它设施与能源应急供应 ⒈有空气消毒装置。 ⒉良好的通风装置。 ⒊呼吸机的呼出、吸入端均应安装细菌过滤器，回路严格消毒，避免或减少病人因使用呼吸机而引起的交叉感染。 ⒋应设置中央护士站，每床应有信息终端。 ⒌每个 ICU 病房应有 12 个单床设置的房间。 ⒍应备有应急（隔离）床位，正常床 位使用率应控制在 75%左右。 ⒎有应急供电系统，最佳是 ICU 备有不间断电源系统和可控应急供氧装置。 建立健全传染病防治各项工作制度。 医务人员掌握诊断标准，及时有效预防、控制传染病的传播。 制定各级人员职责，严格遵守各项制度，有效预防、控制传染病引起医源性感染。 医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。 18 关规定。 （ 2）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证 质量。 （ 3）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。 （ 4）临床检验项目满足临床需要 ,并能提供 24 小时急诊检验服务 （ 5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。 没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。 （ 6）检验报告及时、准确、规范，有审核制度。 制定疫情报告工作流程，设置专职疫情报告员，负责全院传染病报告工作。 发现传染病按规定要求报告不得隐瞒，负责感染疾病患者的登 记工作。 根据卫生部要求建立传染病网络直报系统。 科室人员配备合理。 感染性疾病科门诊布局结构合理，功能到位。 设有预检分诊处。 制定完善各项规章制度和工作流程，职责明确。 配备必要的。