等级医院评审应知应会手册

等级医院评审应知应会手册内容摘要：

理 ，电话 ⅹⅹ 、 ⅹⅹ 和值班电话 ⅹⅹ 或 ⅹⅹ。 ，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总值班。 ： （ 1）医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。 （ 2）总务科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、 119等）。 （ 3）总务科与饮用水供应商联系，提供人员饮用 水。 （五）信息系统故障应急处理 ，固定电话 ⅹⅹ 、 ⅹⅹ。 （电话 ⅹⅹ ）进行故障判断，并按故障不同等级进行处理： （ 1）故障在 30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答。 （ 2）故障在 30分钟内不能排除的，由信息科立即通知院办负责人手机 ⅹⅹ 进行汇报，由院办统一通知门办、医疗、护理、财物、医保、后勤、保卫科等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导（电话 ⅹⅹ ）汇报。 （详见应急处理） （ 1）停机 30分钟以上，门诊诊间、急诊诊间、门诊 药房、急诊药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、门诊收费、急诊收费、医技检查科室使用应急服务。 （ 2）停机 6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作。 （ 3）停机 24小时以上，全院转入手工操作。 （ 4）保卫科负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。 （六）大规模伤员应急处理流程图 → ↓ 四、各部门重点内容 （一）质量管理办公室重要事项 ，也是持续改进的重要方法。 p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基 准。 D—DO实施：确实执行计划。 C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。 A—ACT 处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步 PDCA循环，以达成目标。 若 以达成或超越目标，则将此新对策标准化。 ：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势 图、标杆分析法、流程图、散点图等。 、科两级质量管理组织： （ 1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感 染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会； 学术委员会；医学伦理委员会；病原微生物实验室生物安全委员会。 （ 2）科级：科室质量管理小组。 ，包括科 室质量管理小组成员及职责、 质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、 质量改进与患者安全项目。 （二）医务科重要事项 （ 1）具有执业资格的医生下达医嘱，药师统一摆药。 麻醉药品和第一类精神药品的 处方权经考试获得。 （ 2）医生开具处方需注意诊断与用药相符。 （ 3）在处方指定地方签 “留样签名 ”。 （ 1）严格掌握输血适应症。 （ 2）完善输血前检查、基本的生命体征（血压、心电图、呼吸、脉搏等）、血常规、 尿常规、出凝血功能、血肝肾功能、血电解质、传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）等检查，输血前评估记录在病程录中。 （ 3）输血同意书规范并放入病历。 （ 4）输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）。 这些输血后效果评价应记录在病程录中。 （ 5）﹥ 2020ml输血，要请输血科会诊并有书面会诊记录。 （ 6）手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出入量要完全一致。 （ 1）转科、转院制度 ① 接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和床位号）和登记工作。 ② 转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。 ③ 住院 2天（含 2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录； 3天（含 3天），转出科须写主任医师查房记录。 （ 2）危重病人转运程序 ① 病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢 救。 如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。 ② 主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。 （ 3）出院病人随访、预约管理制度 ① 主管医师作为实施随访工作第一责任人。 ② 随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。 ③随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。 ④ 随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。 （ 1）病人的权利与合作义务 病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。 A病人的权利 ① 有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。 ② 有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。 ③ 有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。 ④ 有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。 在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以 保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。 ⑤ 有权决定是否在病危时实施抢救。 ⑥ 有表达减轻疼痛的权利。 ⑦ 有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。 ⑧ 在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。 ⑨ 有权知道相关医疗服务的收费情况。 ⑩ 若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。 B病人的合作义务 ① 为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。 ② 请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以 及各种治疗方法可能造成的结果。 ③ 对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。 ④ 请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。 勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。 ⑤ 请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。 （ 2）维护病人和家属权利规定 病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉而受到影响）、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。 （ 3）诊疗知情同意制度 ① 履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。 手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。 ② 如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。 并在病案中写明治疗、手术的必要性。 ③ 手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。 如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分 说明。 ④ 手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。 （ 4）需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，见《诊疗知情同意制度》，规定的诊疗操作项目需要签署知情同意书。 （ 1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。 （ 2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。 （ 3）按时完成：入院记录 24h，首次病程录 8h，主治查房 48h，抢救 记录即时或 6h内补记，普通会诊 48h，急会诊 10 分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后 24h内，主刀术前、术后 48h内查房，出院（死亡）记录 24 小时内完成，死亡讨论一周内。 （ 4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。 （ 5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记 录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。 （ 6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。 （ 7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 （ 1）首诊负责制的核心含义是什么。 答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。 我院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。 （ 2）院内普通会诊及急会诊时限是多少。 答：普通会诊： 48小时；急会诊 10分钟。 （ 3）手术安全核对如何进 行。 目的是什么。 答： ① 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 ② 手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。 （ 4）三级查房制度如何执行。 （各级医师的查房频率） 答： ① 主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在 3天内 亲笔签名认可。 ② 主治医师应每日查房一次。 主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。 ③ 住院医师： 24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。 （ 5）危重病人交接班内容。 答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。 接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。 （ 6）临床用血﹥ 2020mL注意事项。 答：临床一次备血量超过 2020ml或 24h用血超过 2020ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。 （ 7）病人知情同意制度包括哪些内容。 如何记录。 答： ① 包括 72。