嘉兴市中医医院制度汇编

嘉兴市中医医院制度汇编内容摘要：

间。 3．医师下达医嘱后，要复查一遍。 护士按医嘱执行流程对医嘱进行核对、确认执行，根据医嘱类别拉出各种执行单并通知各班执行落实。 分别转抄于“医嘱记录单”和各项执行单上。 对可疑医嘱，应查清后再执行。 除急救外不得下达口头医嘱。 下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，请医师查对后方可执行，事后医师要及时准 确地补记医嘱。 4．护士每班要查对医嘱，每日总查对一次，并做好登记。 夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对 2 次。 医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发现有错误，应立即报告医师更正。 5．医嘱要按时执行，内服药按时按次送给，视病员服下后再离去。 6．手术病员后要停止术前医嘱，重新下达术后医嘱。 7．凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚。 8．二项医嘱之间不得有空格。 关于电脑医嘱处理的规定 1．病区医生和护士必须保管好自己的密码，并定期更换密码，一旦计算机输入本人姓名，所涉及医嘱一律由本人负责。 2． 病人出院打印全部医嘱单入病历档案，由医疗小组成员或科主任审核后在医嘱单最后一页医嘱单底栏手工签名，以示负责。 3．护士必须严格执行医嘱查对制度及医嘱执行流程，核对电子医嘱后确认执行并签名。 医嘱执行后在各项执行单上签名，临时医嘱执行后在电脑医嘱中修改具体执行时间并签名。 并在每天医嘱执行单上签名 包括长期医嘱和临床时医嘱。 病例讨论制度 为贯彻、落实各级卫生行政部门制定的有关病例讨论和医疗工作的规章制度，不断提高各级医师的诊疗技术，确保医疗质量和医疗安全，开展各类病例讨论，要求各病区主任及时组织并按要求作好记 录，以备查考。 除规定的病例讨论时间外，如有危重疑难病人，应及时组织讨论。 各级医师都有提出组织病例讨论申请的权利，但应遵守病例讨论的有关规定： 1 、要求组织病区讨论，须经病区主任同意； 2 、要求组织大科讨论，须经病区主任同意并向大科提出申请； 3 、要求组织全院讨论，须经大科主任同意并向医务科提出申请。 4 、要求组织全市性讨论，须由病区主任提出，大科组织讨论后向医务科提出申请。 各级病例讨论组织者，接到申请后，应及时组织讨论。 院领导及医务科将定期组织检查，检查结果作为各病区医疗质量考核重要内容之一，并与奖金挂钩。 讨论记录必须详细，参加人员须本人签字。 病区讨论由病区记录；大科讨论由大科及所在病区分别记录；全院性讨论和全市性讨论由医务科及所在病区分别记录；每次讨论记录必须根据发言人数分别记录，应在 3 人以上。 1．门诊疑难病例讨论会诊制度：三次门诊未确诊的病人，由门诊部主任负责组织相关医生进行讨论。 2．入院 病例 讨论制度：对入院三天后临床未能确诊的病例，应进行入院病例讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 3．住院疑难病人讨论制度：对入院讨论后未能明确诊断或在诊疗过程中出现的疑难问题，应进行疑难病例讨论，必要时可进行会 诊讨论。 由经管医师做好讨论记录，讨论内容记入病历。 各病区每月至少有一次以上疑难病例讨论。 4．术前讨论制度：对三、四类择期手术、新开展手术、有可能严重影响患者生命质量的手术、需修改重要操作常规的手术及有严重基础疾病的手术，需进行术前讨论，由病区主任主持，科室全体医生及护士长参加，必要时请麻醉及相关其他专科医生和护士参加，拟定手术方案，术中应急处理，术后观察事项，护理要点等，并作好有关记录。 必要时，由病区提出，大科主任组织全科人员进行讨论。 外科可由术前讨论代替疑难病例讨论，但同时对疑难危重病人仍应及时组织讨论。 5．死亡病例讨论制度：凡死亡病列，应在一周内完成讨论，尸检病例等病理报告后进行，但不迟于 2 周，死亡病例讨论由科主任主持，有关医护人员参加，必要时请医务科派员参加。 重点讨论死亡原因及经验教训，建立死亡病例讨论记录本，主要情况摘要记入病历。 6．诊断不明自动出院病例讨论制度：对诊断不明自动出院病例应及时讨论，总结经验，分析原因。 会诊制度 一、院内会诊： 1．院内一般会诊： 由经管医师提出，主治及以上医师同意签字，送会诊申请单至被邀请科室，由应邀科主治及以上医师或申请科室指定的医师负责会诊，会诊医师要求在会 诊申请发出 48 小时内完成会诊 包括节假日。 2．院内急会诊： 由经管医师提出，主治及以上医师同意签字，在会诊申请单上加注“急”字后送到被邀请科室，并电话联系，由应邀科室主治及以上医师或申请科室指定的医师负责会诊，会诊医师必须在会诊申请发出 10 分钟之内到达。 申请科室指定医师进行急会诊，事先必须电话联系，确定该医师在岗，且能及时前来会诊，以免延误病人的抢救或诊治工作。 节假日及夜间由大科总值班负责，必要时由总值班邀请专科医生一起会诊。 二、院外会诊： 1．市外会诊：由主治及以上医师提出，病区内讨论同意上报大科主 任、医务科、分管院长批准，由医务科负责实施。 2．市内会诊：由主治及以上医师提出，病区主任同意，报医务科批准，由医务科负责实施。 特殊情况先由总值班医生决定，事后补办手续。 凡需会诊或病员及其家属要求的会诊，应先向主任及各级领导提出，在未得到同意之前，不准先向病人及其家属提出或作出承诺，以免引起医疗纠纷。 三、外出会诊： 1．外院邀请我院医生会诊，一律由医务科负责安排、派遣。 2．外院直接邀请我院医生进行会诊，接到会诊邀请的医生必须向医务科汇报，经同意后方可前往会诊，夜间或节假日必须向院行政总值班汇报，同意后方可前往会诊。 3．会诊医生必须以病人为中心，安全医疗为核心，认真完成会诊任务，原则上不在当地医院进行手术及各种风险较大的侵入性诊治操作 手术台上的急诊会诊除外。 4．麻醉科、手术室及医技科室的医务人员原则上不得外出进行会诊，特殊情况须经院领导批准，报医务科备案。 入、出院工作制度 1．病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记帐单 自费者按规定预交住院费 到住院处办理手续，住院处再通知病区。 危重病员可先住院后补办手续。 2．病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号 码，进行必要的卫生处理。 传染病员住院必须严格进行卫生处理。 医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。 3．病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。 病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 4．病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。 5．病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续和签字。 应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门 接回或送回。 转院、转科制度 1．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，住院患者由科内讨论或由科主任（门诊由主诊医师）提出，经医务科批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 病历摘要等必要资料应随病员一并转去。 2．参加城镇职工基本医疗保险的病员 包括门诊病员 需转外地医院治疗时，应由所在科主任提出，经医务科审核，报请城镇职工基本医疗保险办公室批准办理手续。 3．急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。 4．病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后 再行转院．危重病人转院时联系急救中心护送。 病员转院时，应将病历摘要随病员转去。 5．病员转科须经转入科会诊同意。 转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知转入科室，联系落实床位，按联系的时间转科。 转出科需做好保障措施，派人陪送，危重患者要保障安全，由医护人员护送到转入科，向值班人员交代病情及交接病历资料，并做好登记。 转入科写转入记录。 6. 急诊病人因本院无法解决床位的，原则上在急诊室继续治疗，病人及家属坚决要自动转院治疗的，必须告知其后果，病人、家属仍坚持己见的，病人、家属签字后作为自动离院处理。 知情同意告知制度 一、门诊接诊医生详细询问病史、细致的体格检查及认真的病历记录；以口述的形式介绍检查项目及注意事项；告知病人所患疾病、严重程度及预后；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项；治疗期间需观察、注意的问题；若患方不同意进行必要诊疗行为，在门诊病历中写明并由患方签署意见并签字。 二、急危重症患者，由接诊医师第一时间以书面病危通知形式交待病情，内容应包括初步诊断、可能的病情变化及预后等，医患双方签字。 三、有住院指征拒绝住院者，申明利弊，接诊医生以书面形式交待病 情，于门诊病历中患方签署意见，医患双方签字。 四、结合病史选择恰当的辅助检查并向病人介绍检查项目及注意事项；由主管医师、护士以口述形式向患者本人、家属或监护人交待。 在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书，医患双方签字。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险等。 五、非手术病人必须在入院 72 小时内由经管医师与病人或家属谈话；由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过 5天，须知 情谈话；入院不拟手术的，须有 72 小时内谈话。 内容应包括初步诊断、目前治疗、替代治疗方案、可能的病情变化，下一步措施和可能达到的效果、预后及注意事项等，要有主管医师和患方签字。 六、病人住院期间如出现病情变化或改变诊治方案时，主管医师应及时与病人或家属谈话，交待病情及治疗措施，签署确认意见并签字。 七、急危重症患者，由接诊医师第一时间以书面病危通知形式交待病情， 内容应包括初步诊断、可能的病情变化及预后等，医患双方签字。 八、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，主管医师应向患者说 明，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会，取得同意并签字。 参加医疗保险的患者凡涉及基本医疗保险目录以外的特殊检查、特殊用药或治疗时，主管医师应向患者说明，取得同意并签字。 九、凡麻醉、手术中需留置的体内材料术前由主刀医师及主管医师向患者或授权人交待本次操作的适应症及可能出现的各种风险、并发症及防范措施，由操作医师签名和患方签署意见并签字病情后，患方签署同意意见，医患双方签字。 十、计划生育手术、各种侵入性操作（包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿 刺、脑室引流等），均需由责任医生以书面形式向病人及家属说明本次操作的适应症及可能出现的各种风险、并发症及防范措施，须由操作医师签名和患方签署意见并签字 十一、术前、术中、术后谈话： 各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、美容整形科等各科室各种住院患者手术、医学美容、人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。 1 术前：当已完成必要化验及检查，并经术前讨论后，由主刀医生和主管医师完成与家属术前谈话，重点内容为：①术前各种检查结果；②术前诊断、术前准备情况； ③手术指征；④目前可以采取的治疗方案及各自的优劣；⑤预定实施的手术方案、时间、医生名单；⑥手术风险、术中术后可能发生的并发症及防范措施。 谈话后让家属确认以上所讲内容是否已完全明白，是否还有异议，是否同意手术。 以上三项让患方确认签署意见并签字，最后主刀医生和主管医师签字。 对某些特大手术或特殊病人，应采用多名相关医生与尽可能所有的直系家属―起谈话，邀请医务科人员或院领导参加，并可结合现场录音及请公证方式。 2 术中：术中发现与术前诊断不符或发现新的病灶、由于病情变化、病变位置与术前不一致、麻醉因素等或需改变原 定手术方案，或术中出现意外情况，均应汇报请示副主任及以上医师。 完善补充家属谈话和签字手续后方可继续手术。 术中情况危急，可结合现场录音先口头告之家属并征得同意，术后补办签字手续，必要时应报告大科主任或医务科和分管院长，作术中急会诊等处理。 3 术后：术后 24 小时内由主刀或―助完成术后家属谈话及签字，重点内容为：手术经过、病灶所见、术后可能发生的各种并发症及相应对策、术后治疗措施和注意事项。 十二、危重患者因特殊检查进行搬动有可能造成危险时，主管医师应进行口头或书面告知。 十三、输血及血制品前，主管医师应以书 面形式向患者本人、家属或监护人交待病情，签署输血知情同意书。 十四、化疗前由主管医师向患者或家属交待药物的毒副作用、注意事项及预防措施，患方签署确认意见，医患双方签字后记录于病程中。 十五、对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗活动时应有 主管医师进行书面形式的告知。 十六、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。 十七、可能引起强烈过 敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。 使用具有毒性或成瘾性的药物，如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。 十八、诊断不明等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。 十九、患者出院前，应由主管医生或主管护士告知患者出院后的起居、康复和注意事项。 二十、患者转科、转诊前，应由主管医生告知注意事项及风险，并由患方签署意见。 签署知情同意书的注意事项。