医药]医院药事工作手册

医药]医院药事工作手册内容摘要：

事质量管理规范 》，严格控制药品存放条件，严格按国家批准的药品说明 书所列贮存条件存放，严防药品破损、霉变、失效，药品报损率 ‰。 药品库房、各药房每天查看库房内各处温 湿 度表，并记录，如超出规定水平应及时运行除湿机或通风设备；病室也应保持药品存放区干燥、温度适宜。 药品存放区域不得存放其它无关物品。 如因储存不当导致药品破损、变质、 药事管理工作手册 13 霉变、降效等情况，将对药品养护者进行处罚。 2．药房药师应在充分尊重医师的处方权的前提下，重视并坚持合理行使药师的审 方权。 各药房应严格执行《处方管理办法》、《院药品调配使用管理制度》等相关法规、 制度，严格执行 “ 四查十对 ” ，力争准确率达 100%，出门差错‰。 2． 1 配方人员收到处方后应先查看患科别、姓名、年龄、临床诊断及核对医师签名，内容不全、表述不清、医师签名不可辩认及其它不规范或不能判定其合法性的处方应退回； 2． 2 药师应当对处方用药适宜性进行审核。 包括下列内容： 1) 对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 2) 处方用药与临床诊断的相符性； 3) 剂量、用法； 4) 剂型与给药途径； 5) 是否有重复给药现象； 6) 是否有潜在临床 意义的药物相互作用和配伍禁忌。 经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药师应当签名，同时注明时间。 药师发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。 2． 3 严格执行特殊药品专用处方制度，非专用处方不得调配，并与医师联系请其使用专用处方纸重新处方； 2． 4 落实抗生素分级使用制度，发现越级使用或超剂量使用的应暂停调配并及时与医师联系，必要时请医师双签字或请上级医师签字； 2． 5 发放药品前应查对药品的名称、规格、数量与处方是否一致，检查药品外观性状、标签，看有无变质，是否过效期；发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量 并交待注意事项。 2． 6 配方、核方人员均应在处方上签字。 3．药师应及时向患者及医师提供准确的药物使用帮助，保障用药安全。 3． 1 门诊、急诊药房窗口药师在发放药品时应清晰、简要地，按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。 3． 2 门诊药房常设 咨询窗口 ，解答医师、患者及其家属用药咨询、提供药品信息。 3． 3 为弥补病区药房药师不能直接查看医师处方行使审方权的缺陷，病区临床药师应定期深入病房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，及时与临床医师沟通，修改用药方案，减少药疗损害；同时接受临床医师用药咨询、必要时参与制定药疗方案，保障用 药 安全、有效 、经济。 3． 4 作好药物不良反应监测，协助临床医师及时发现和上报药物不良反应， 并将相关信息实时反馈至临床一线，确保用药安全。 药品不良反应监测报告制度 药品不良反应主要指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。 药品不良反应实行逐级、定期报告制度。 严重或罕见的药品不良反应必须 药事管理工作手册 14 随时报告，必要时可以越级报告。 药品不良反应的报告范围。 （ 1）上市五年以内的药品和列为国家重点监测的药品，报告该药品引起的 所有可疑不良反应。 （ 2）上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良 反应。 医院设立药品不良反应监测小组，各科室设立药品不良反应监测员负责各科室药品不良反应监测和药品不良反应报告的收集，发现可疑不良反应，需 进行详细记录、调查，按要求填写，定期上报临床药学室，由临床药学室定期上报市食品药品监督管理局。 新药审批制度 新药引进审批手续严格规范，充分发挥药事委员会的作用，保证患者用药最安全、最有效、最经济。 新药引进强调“六要素”：一要办理书面登记手续；二要药准字、批准文号；三要进入国家或省基本医疗保险目录或分费医疗报销品种目录；四要提供国家计委或当地物价部门定价或价格备案批复文件；五要有明确完整的行政、医药资料、包括身份证、营销员证、单位合法证照、新药证书、药检报告、药理药效及临床资料等；六要无任何不正当促销手段。 具体步骤是： ，提供品种的相关资料。 提出审核意见。 ，若是招标范围的未中标品种需填写《医院引进新药审批表》报招标办，招标办批准后方可采购。 ，少量进货使用 ,密切观察临床使用情况，发现问题及时处理，第一批货用完后验收。 新药审批程序 ，提供品种的相关资料。 科根据科室提出的书面申请，查看是否为中标品种，若为中标品种，根据药品推销登记表，查看相关资料是否合法；如果不是中标品种（个别临床急需药品外），一般不予考虑。 、当前药品使用进展情况及药品相关资料，提出审核意见。 中标药品采购程序 ，在中标品种目录中选出我院所需品种，药品一经确定，品种规格产地、价格、经营公司等项不得任意变动。 （ 1）原则：质优价廉，先国产后合资，先本地后外地，并保证药品安全、有效、经济。 （ 2）同一通 用名的品种不能超过 2 种规格。 （ 3）经营公司为我院确定的药品配送公司。 ，必须从其它中标品种中按上述条件选择。 药事管理工作手册 15 ，临床治疗需要的或上级医师会珍需要的品种的采购，按未中标品种采购管理制度执行。 ，应按招标办批准的配送经营公司采购。 对价格变动及临床缺贷的品种，按医院自采药品管理制度执行。 、麻、精神及疫苗等特殊药品按规定采购。 未中标药品采购管理制度 品种范围：对于药品集中招标采购漏招的专科常用品种、上级教授会 诊提出的品种、对某专业领域疾病的治疗具有重大突破及更好的品种、中标目录中无替代的品种。 专科常用品种由药剂科填写医院自采药品审批表，价格参照以前供价。 药品使用科室提出书面申请《新药审批表》，由药剂科审批后提交药事委员会审批。 药事委员会向招标办提交《医院引进新药审批表、医院自采药品审批表》 审批表批准后方可采购。 药品价格按价格政策执行。 临床紧急购药的有关规定 （品名、规格、用量）。 ，报分管院长审批后进行采购。 医院自采药品审批制度 对于中标品种在执行过程中出现的缺货或提价情况及时与招标办协商，具体操作如下： 由中标经营公司提供与中标品种质量相当的其他生产厂家的品种作为临时采购品种、 供货价格必须与中标价格相同或低于中标价，特殊情况另行协商。 中标品种停产或因原料提价而升价的品种，由中标经营公司向招标办提交相关资料，价格有招标办统一规定。 中标经营公司无中标品种而其他公司有的并按中标价能供货的。 医院自采药品的采购至中标品种 或中标公司有货为止。 威海市立医院药品比例控制措施 高度重视，严格管理制度，制订了抗菌药物临床用药原则及各科用药比例、加强新药准入、动态监控药品应用、规范出院带药等系列配套管理制度，控制 药品比例。 2 制定抗菌药物临床应用指导原则，对抗菌药物实行分级管理， 对部分单病种 实行 限价 措施 ， 规定各科室的药品占科室总收入的比例上限，科室用药高出比例的，对相应科室进行处罚，由改革办统计与实施。 3 积极参加威海地区药品招标，我院药事委员会每年随机抽多名专家组成选标小组，遵循质优、价廉的原则，按医院上一年所用药品 进行选择，最后由药事委员会表决通过。 药事管理工作手册 16 4 加强新药准入，我院制订了严格的新药准人制度。 临床科室要试用新药，首先必须由临床科主任提出申请，申请报告交到医院药事委员审核，批准后，先少量试用，试用期间，相关临床科要做好疗效观察，用完后再报告药事委员会审批同意后方可继续购进使用。 5 对药品实行动态监控，对所有药品，特别是新药、贵药进行动态监控，用管理系统进行统计分析，对用药金额量前 10 位药品和前 10 位抗菌药物和 对用药前 10 位的医生 及时报告 ，全院通报，让全院员工监督。 6 严格出院带药管理，为遏制超常用药，人情用药 ，医院对出院带药进行严格管理，规定住院病人出院带药不得超过 3 天用药。 7．加强合理用药宣传，严厉打击收受药品回扣等违法行为。 威海市立医院药品召回制度 (一 )有下列情况发生的必须召回药品： 1．药品调配、发放错误。 2．已证实或高度怀疑药品被污染。 3．制剂、分装不合格或分装差错。 4．药品使用过程中发现或患者投诉并证实为不合格药品。 5．药品监督管理部门公告的质量不合格药品．假药、劣药、召回药品。 6．已过期失效的药品。 7．生产商、供应商主动召回 的药品。 (二 )药品召回按其紧急程度分为两级： 1．一级召回： 24 小时内召回药库。 查找处方、病历，找到用药患者，通知其停止服用并取回药品。 本方法仅限于继续使用这种药品将对患者产生严重不良影响的药品召回。 2．二级召回：一周内召回药库。 当发现药品缺陷，但这种缺陷药品使用后不会对患者健康产生不良影响，可采用的二级召回方式。 (三 )召回药品 应 填报药品召回记录，专人妥善保管于指定场所。 质量管理员可根据不同情况与医疗卫生行政部门、地方食品药品监督管理部门、质量检验部门、生产商或供应商联 系，按程序处理药品。 处方管理制度 处方是由执业医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业人员审核、调配、核对并作为发药凭证的医疗文件。 经注册的执业医师，由科主任提出意见，经院医务科审核、同意后取得处方权并留签名字样在药剂科备案。 试用期 (实习 )的医师开具的处方须经有处方权的医师签名后处方才有效。 医师应根据医疗需要，诊疗规范及药品说明书的药理作用、适应症、用法用量、禁忌症、注意事项等开具处方，合理用药。 4．开具、配发麻醉、精神药品，医用毒药，放射性药品处方的医师和药师，要严格遵守麻醉、 精神药，毒药、放射性药的管理制度和规定。 处方当天有效。 延期应由医师签名确认，麻醉处方为淡红色，急诊处方为淡黄色，儿科处方为淡绿色，普通处方为白色。 药事管理工作手册 17 处方格式含前记；科别、患者姓名、性别、年龄、门诊住院号（或地址电话）、临床诊断、日期；正文：药品名称、规格、数量、用法用量；后记：药品金额、医师签名、药师调配、核对发药签名。 处方患者的姓名应与病历相一致。 处方应字迹清楚，易于辨认。 医师若须修改处方，须在修改处签名并注明日期。 处方用规范的中文或英文名称书写。 书写药品名称、剂量规格、用法用量应准确 规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等： 每张处方用量一般不超过 7 天，急诊处方不超过 3 天。 特殊情况：慢性病、老年病，处方用量可延长，但医师须注明理由。 每张处方的药品一般不超过 5 种，处方药品的用量以药品说明书的常用量使用，特殊需要超剂量时，医师应注明原因并签名。 9 药学专业技术人员 (药师 )应按操作规程调配处方。 认真审核、准确调配处方药品，正确书写标签、用法、发药时间、对患者进行用药交待或指导。 取得药学专业技术资格的人员方可从事处方的调配工作。 药师在调配处方时应检查前记、正文、后记是否清晰，完整和合法。 11 药师应对处方用药的适宜性进行审核。 包括：处方用药与临床诊断是否相符，过敏试验，用法用量，给药途径，是否潜在药物作用和配伍禁忌。 若发现处方存在安全性问题时 (超剂量、药物滥用、用药失误 )，应告知医师，待修正签名后才能配发： 12 药师在调配处方时要做到“四查十对”，防止差错。 对不规范处方和不能确定其合法性的处方不得调配。 13 处方作为医疗文件，应保存备查。 普通、急诊、儿科处方保存 l 年；毒药、精神药处方保存 2 年；麻醉处方保存 3 年。 期满后办理手续，备案销毁。 14 医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报 业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。 新毕业及进修医师（士）一般工作 3 个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。 15 药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。 凡不合规 定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。 16 有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧。