关于印发甘肃省癌症早诊早治项目管理办法(试行)及食管癌

关于印发甘肃省癌症早诊早治项目管理办法(试行)及食管癌内容摘要：

平均 注： 1病理诊断包括外科手术切除大标本和食管镜咬检组织。 2 影像学诊断包括 x线 ,CT,内镜等。 3 临床诊断包括根 据症状和体征做出的诊断以及死后推断。 8 附件 2－ 3 姓名 ______________ ID|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 食管癌 /贲门癌筛查及早诊早治知情同意书 食管癌是这一地区的常见病，很多当地居民死于食管癌。 原因就是治疗太晚，这次检查就是要早期发现癌症及时治疗，取得长期生存的好效果。 同时还可以通过筛查早期发现、早期诊断和早期治疗食管癌，总结经验向全国推广，尽快降低食管癌死亡率，基本控制高危地区食管癌危害，造福人民。 检查和治疗过程 我们邀请年 龄在 4069 岁的当地居民，参加内镜检查，在内镜检查时除肉眼观察，还要从病变处取几块组织用以准确诊断。 如果发现患有食管癌或癌前病变（如重度不典型增生等）将按每人不同病况，安排不同的治疗。 患重度不典型增生和早期癌症者可行内镜下粘膜切除手术。 中晚期患者可行手术或放疗。 参加检查和治疗的危险性 内镜检查和治疗时一般情况下都很安全。 但也有个别情况，检查和治疗时发生出血、食管穿孔和药物反应（如碘过敏）等。 对这些情况医生会很好预防，即使发生也会及时处理。 但是也有可能情况严重，甚至出现生命危险。 如果您想进一步了解 情况，请与检查小组的医生联系。 参加检查的好处 如果您参加检查，可全面了解你的食管、胃和十二指肠球部的情况，发现肿瘤可及时治疗。 保密原则 您的检查结果，依照相关法律会被严密保存，不被公开。 我们将储存本项目所取的活检标本，并可能在以后的研究中使用，活检标本上贴有带编码的标签，不会出现您的姓名，您的所有信息将会保密。 自愿原则 检查是完全自愿的，是否参加请您自己决定。 您可以拒绝参加，您有权利随时退出检查。 如果您有任何问题，可与检查小组中人员联系。 电话： _____________________；地址：_____________________。 自我声明 我已阅读本知情同意书，理解了全部情况。 一些问题已同检查小组人员讨论，并得到满意解决，我同意参加此次内镜检查和治疗。 参加人员签字 _________________ 日期 年 月 日 证人声明 我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。 她已经理解并同意参加本项目。 证人签字： _________________ 日期 年 月 日 9 附件 2－ 4 “食管癌 /贲门癌早诊早治” 癌症防治知识调查表 第一部分（癌症综合知识） (可多选 )? ，肝癌，胃癌，食管癌 |___| 、直肠癌 |___| ，宫颈癌 |___| ，鼻咽癌 |___| ，我国患癌症的 人数 |___|。 (可多选 ) ，饮酒 |___| |___| |___| |___|。 （可多选） ，少饮酒 |___| |___| |___| |___| 当一部分癌症有警示症状，只要保持警惕，及时就诊，就可以早期发现，你认为下列哪些症状应该及时去医院检查。 (可多选 ) 、疼痛 |___| |___| |___| |___| (请注明 ):_______________ “有效的预防措施至少可以减少 1/3的癌症”吗。 |___| “早期发现、早期诊断、早期治疗可根治约 1/3的癌症 ”吗。 |___| ．你能接受的健康体检的频率是 |___| 4． 10年一次 如果你自己花钱进行健康体检，你能承受的最高费用是多少。 _____________元 ID： |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 调查对象姓名： __________________ 调 查 时 间： ______年 月 日 10 第二部分 (食管癌防治知识 ) ? |___| . 你知道食管癌的早期阶段吗 ? |___| 知道。 |___|。 (可多选 ) 1拉网 |___| |___| |___| :___________________ (可多选 ) |___| |___| |___| ,所以不愿检查 |___| ,不如不查 |___| |___| :_______________________。 （多选） |___| |___| (烤电 ) |___| ____________________________ 、肉、蛋、奶等食物能预防食管癌吗。 |___| 、饮茶能预防食管癌吗。 |___| 、吸烟容易得食管癌吗。 |___|。 |___| 吗。 |___| 调查者姓名： __________________ 11 附件 2－ 5 “食管癌 /贲门癌早诊早治” 危险因素调查表 姓名 :____________________ 调查对象顺序号 : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 性别 :(男 1,女 2) |__| 出生日期 : |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 身份证号码 : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 调查员姓名 :_________________ 调查日期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 ： 婚姻状况： |___| (0 = 未婚 , 1 = 已婚 , 2 = 离异 , 3 = 丧偶 ) 你最高受过何等教育： |___| (0 =未正式上过学 ,1=小学 ,2=中学 ,3=大专及以上 ) 你家现在有几口人，平均年收入大约为多少元 ? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元 /年 2. 饮水情况 : 你的饮水主要来源于： |___| ( 1 =地窖水、池塘水、浅井水 2 =湖水 ,河水 3 =深井水、泉水 4 = 自来水 （ 经处理） ) : (0=否 , 1=是 ) 类型 是 /否 每天 /月吸多少 ? 共吸了多少年 ? 纸烟 |__| |__|__|支 /天 |__|__|年 烟叶 |__| |__|__|两 /月 |__|__|年 : (0=否 , 1=是 ) 类型 是 /否 每天喝多少 ? 共喝多少年 啤酒 |__| |__|__|__|__|毫升 /天 |__|__|年 白酒 |__| |__|__|两 /天 |__|__|年 果酒 |__| |__|__|两 /天 |__|__|年 其它酒 |__| |__|__|两 /天 |__|__|年 : (0=否 , 1=是 ) 类型 是 /否 每月喝多少 ? 共喝了多少年 ? 花茶 |__| |__|两 /月 |__|__|年 绿茶 |__| |__|两 /月 |__|__|年 红茶 |__| |__|两 /月 |__|__|年 6. 饮食习惯 :(过去一年内，你是否食用以下食品 ,请在相应的栏内填入数字 ) 食品名称 次 /周 次 /月 次 /年 持续几月 新鲜蔬菜 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 新鲜水果 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 肉蛋奶类 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 豆类食品 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 葱、蒜 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 主食 (各点决定 ) |__|__| |__| |__|__| |__|__| 干果干菜 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 腌晒食品 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 油炸食品 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 烫热食品 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 霉变食品 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 7．消化系统疾病史 ： (0=否 , 1=是 ) 疾病名称 是 /否 诊断时年龄 胃肠炎 |__| |__|__|岁 胃、十二指肠溃疡 |__| |__|__|岁 食 道炎 |__| |__|__|岁 肝炎 |__| |__|__|岁 其它 (请注明 ):( ) |__|__|岁 8．家族史： (你家中有没有人得过肿瘤 , 0=否 , 1=是 ) |__| 亲属关系 肿瘤名称 人数 9. 体格检查结果 : 身高 cm 体重 Kg 脉搏 (次 /分 ) 血压 mmHg |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|/|__|__|__| 12 “食管癌 /贲门癌 早诊早治”危险因 素调查表编码说明 一、表头部分 ID编码： ID编码 共有 11个空格，其中第一位为市或县编码，第二位为乡编码，第三、四位为村编码，第五、六位为小组编码，第七位为备用码，第八位到第十一位为顺序号。 每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“ 0”补齐。 ID 编号填写示例如下：林州市、姚村乡、冯家口村、第九小组、第 85位检查者的 ID号为 1 1 1 3 0 9 0 0 0 8 5 张掖 XX乡 村 第九小组 备用 顺序号 (第 85位检查者 ) 早诊早治现场统一 编 码如下： 张掖 —— 1； 敦煌 —— 2； 乡编码 各现场根据实际选点情况依次编码，如选择了 3个乡开展工作，这三个乡一次编码为 : A乡 — 1。 B乡—— 2； C乡 —— 3。 最终编码上报卫生部专家组备案 村编码 各现场根据实际情况依次编码 ,有多少个村依次编写多少个代码 . 最终编码上报卫生部专家组备案 各村小组编码： 按照研究对象实际所在小组编码。 例如研究对象在 12小组，则其小组编码为“ 12” 顺序码 按照研究对象参加检查的实际顺序编码。 例如该研究对象是第 50 位参加检查的研究对象，则其顺序号为“ 50”。 各 现场点的顺序号要求连续编号，不得有重号或断号。 姓名 ： 研究对象姓名。 要求统一使用身份证姓名。 性别 ： 1男； 2女 出生日期 ： 研究对象出生日期统一使用阳历。 每一空格填写一个数字，月、日不足两位的，第一位用“ 0”补齐。 填写示例： 2020年 8月 19日填写如下 2 0 0 0 年 0 8 月 1 9 日 身份证号码 ： 共 18 位，每一空格填写一个数字。 调查员姓名 ： 调查者姓名，如实填写。 1 调查日期 ： 日期统一使用阳历，每一空格填写一个数字。 月、日不足两位的，第一 位用“ 0”补齐。 填写示例见“出生日期”项 二、一般情况： 婚姻状况： 0未婚； 1已婚； 2离异； 3丧偶 教育状况： 0未正式上过学； 1小学 ； 2中学； 3大专及以上 人口及收入： 首先询问调查对象现在家里有几口人，填写在相应空格内。 每一空格填写一个数字，人口不足 10人的，第一个空格用“ 0”补齐；然后询问全家年收入，填写在相应空格内，每一空格填写一个 13 数字。 填写示例如下： 0 6 人 / 1 7 0 0 0 元 三、饮水情况 饮水来源 ： 1地窖 水、池塘水、浅井水； 湖水、河水； 3深井水、泉水 4自来水（经过消毒灭菌处理） 四、吸烟情况： 首先询问研究对象是否吸烟，如果吸烟，再进一步其次询问吸什么类型的烟（纸烟或 /和烟叶），然后根据实际情况完成问题 /和 ；如果不吸烟，。