三级医院评审应知应会手册(口袋书

三级医院评审应知应会手册(口袋书内容摘要：

菌菌落总数必须 ≤200cfu/ml，并不得检出致病微生物。 当疑有透析液污染或有 32 严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测，内毒素监测每季度一次，化学监测每年一 次，当检验结果超过规定标准值时，须再复查。 3围手术期用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗感染药物。 在术前 ～ 2 小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过 3 小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第 2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4小时，总的预防用药时间不超过 24小时，个别情况可延长至 48小时； 3严格控制使用氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 3根据《指导原则》和卫生部办公厅卫办医政（ 2020） 38号文件的要求， 结合抗菌药物分类、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，我院的抗菌药物按 “非限制使用 ”、 “限制使用 ”与 “特殊使 33 用 ”三类进行分级管理。 各级医师使用抗菌药物的处方权限：住院和主治医师可根据诊断和患者病情开具 “非限制使用 ”类抗菌药物处方；需要应用 “限制使用 ”类抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意；需要应用 “特殊使用 ”类抗菌药物，应具有严格临床用药指征或诊断依据，必须由感染专家会诊同意，由副主任及以上职称的医师开具处方后方可使用。 紧急情况下临床医 师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于 1天用量，要做好相关病历记录，事后必须报告上级医师在病程记录上补签名。 4感染专家会诊办法：需要应用 “特殊使用 ”类抗生素时由专家及时进行会诊。 会诊情况应及时按照《病历书写基本规范》要求做好会诊记录。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。 34 4临床在使用抗菌药物过程中出现不良反应，应及时上报药剂科。 4临床科室应积极控制耐药菌的流行，发现感染或携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌“MRSA”、耐万古霉素金黄色葡萄球菌 “VRSA”及 耐万古霉素肠球菌 “VRE”的患者，应及时采取隔离措施，防止院内传播。 4手卫生为洗手，手消毒和外科手消毒的总称。 4重点部门如 ICU、血液病病房、血透室、手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科以及内镜室，必须安装非手触式水龙头开关。 4医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 4医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查，治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。 4无菌包应注明，并按排放， 35 以便取用，放在固定的地方。 无菌包在未被污染的情况下，可保存 7天，过期应重新灭菌。 4无菌物品一经打开，应在 24小时内使用，超过 24 小时重新灭菌处理。 50、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2小时不得使用，各种溶媒要注明开启时间，超过 24小时不可使用。 5一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管，物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上 ,距地面 ≥20cm，距屋顶 ≥50cm，距墙壁 ≥5cm，按失效期的先后顺序存放，禁止与其它物品混放，不得将标识不清 ,包装破损 ,失效 ,霉变的产品发放到 临床使用。 5传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。 36 5用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用 1500mg/L 的含氯消毒剂浸泡消毒 30分钟或高压灭菌处理后方可回收再利用。 5禁止将使用后的一次性针头复套。 禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 5医院感染管理科是医院感染暴发事件报告的主要责任部门。 5临床科室发现疑似医院感染暴发，应当于第一时间上报医务科、护理部及医院感染管理科；并立即向分管院长汇报；分 管院长上报院长（法人代表）。 5在医院感染暴发中，相关临床科室医院感染控制小组（科主任、护士长）是科室报告责任人。 在医院感染委员会的指导下开展医院感染暴发控制具体工作。 37 5感染性疾病病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；感染性疾病病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。 严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作； 5分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于 16 平方米。 室内墙壁、天花板 、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。 60、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。 6感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。 母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。 6连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存； 38 6储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒 1次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。 6废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。 6对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。 灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。 新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。 6重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化 器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换 1~2次，如有明显分泌物污染则应及时更换）； 39 集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺。 6对择期手术的病人术前住院日应少于 3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。 6肠道疾病流行期间（每年 5月 1日－ 10月 1日）应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室；对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，连续 3次大便培养（至少间隔 24小时以上）阴性时，方能解除隔 离；对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离。 6者经我院医嘱使用自备药品，我院病区用药医嘱单或门诊病历、门诊治疗单上必须明确注明 “自备药品 ”字样。 70、原则上不允许 “患者使用自备药品 ”，特殊情况须相关临床科室科主任或医务科批准，并签署 “患者使用自备药品责任（自愿）书 ”后方 40 可按医嘱使用。 7护理人员根据病区用药医嘱单或门诊治疗单确定是否是者自备药品，配制和使用患者自备药品前，除按常规进行查对、注意配伍禁忌外，还应查对责任书是否签署完成，没有签署责任书不得配制和使用。 7患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量 7临床申请用血时间超过 24 小时后，仍需继续用血时，须重新填写输血申请单及抽取配血标本。 7临床用血要严格掌握适应症，遵循科学、合理原则，严禁浪费和滥用血液。 患者血红蛋白大于 100克 /升，红细胞压积 (HCT)大于 30％的，不予输血。 41 失血患者 (贫血患者除外 )失血量在 600毫升以下或失血量低于或等于血液总量 20％、红细胞压积 (HCT)大于 35％以上者，原则上不输血。 7备血量在 2020ml 及以上须经科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案。 特殊成分，如血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等因保存时间较短，必须注明输注的确切时间，不得随意更改。 特殊成分一经制备，患者须承担相应的费用，经治医师需告知患者签字同意后谨慎申请。 7科室因故更改临床用血计划，应及时通知输血科，以便更改用血日期；科室对领取的血液要妥善保管，因故未使用的，应在 2小时内退回输血科，并讲明原因。 输血科对退回的血液要详细登记，妥善处理。 7临床用 血发生输血反应时，应立即停止输血；保留剩余的血液、血袋及输血器，送输血科查明原因，并及时上报医务科，必要时报市中心 42 血站。 7血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 2—6℃ 冰箱，至少 7天，以便对输血不良反应追查原因。 输血后，用血科室必须将用过的血袋送回输血科至少保留一天，以备查对，输血科应按规定统一销毁送回的血袋。 第二部分：重要制度与规范 问答部分： 一、请列出我院的核心制度（十三项核心制度）。 答： 首诊负责制； 三级医师查房制度； 查对制度； 术前病例讨 论制度； 疑难危重病例讨论制度； 死亡病例讨论制度（一般把 ，简称病例讨论制度，所以叫十三项核心制度）； 43 危重患者抢救制度； 值班交接班及早交班制度； 手术安全核查制度； 分级护理制度； 1会诊制度； 1手术分级管理制度； 1临床用血审核制度； 1医疗新技术临床准入与管理制度； 1病历书写基本规范与管理制度。 二、我院急诊查房制度的主要内容是什么。 (1)急诊查房由急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师査房，每日常规査房 2次。 (2)急诊二线和一线都应该保证随叫随到，对危重患者应随时査房观察病情变化，并及时收治患者。 (3)急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论，分析各项检查结果，尽快明确诊断，决定治疗方案。 对诊断不明确，危重和需 44 要手术的患者应尽快收入病房。 (4)每晚值班二线必须进行晚査房，掌握留观患者情况，及时收治患者。 三、我院手术病人查对制度的主要内容是什么。 （一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。 （二）手 术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 （三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。 （四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无 45 误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。 手术切除的组织，原则上均应送病理检验。