医疗体制改革的出路与医院运作管理模式变革的研究(编辑修改稿)

医疗体制改革的出路与医院运作管理模式变革的研究(编辑修改稿)内容摘要：

构，故有关部门对医院的收费管得过死，该降的 中国最大的管理资源中心 (大量免费资源共享 ) 第 13 页 共 29 页 不能降，该升的不能升，沿袭多年的技术劳务付费 无价值可言。 在社会主义市场经济条件，医院之间竞争相对其它行业来讲，只是表面的。 近一段时间，国家对医疗机构进行盈利和非盈利性重新登记，由于非盈利性的政府优惠待遇和长期的非盈利罩子下的对竞争的不适应性，几乎所有的医院又理所当然地窜到了非盈性的保护伞下，这显然与国外的少数的公立和多数的私立的情况正好相反。 其次，医院院长人选的定位偏差。 我国医院的院长决大多数是从临床一线的医学技术专家中选取，而且决大多数没有经过专门的正规的系统的管理学理论培训和学习。 有人对北京市院级管理干部情况进行调查发现，院长们其中 有 80%仍从事原专业工作其中每周从事原专业工作 1天的占 %； 2天的占 %， 3天的占 %；有 %(三级医院高达 %)的院长每周 5天都要从事原专业工作。 这种 “双肩挑 ”甚至是 “一头沉 ”的院长既管不好医院，又浪费人才，对国家、对医院简直就是一种损失。 在发达国家中，医院院长中只有 10%是医学专家，但也要经过医院管理学的训练的人才能当院长。 90%的院长人才是 “杂家 ”，对这些人也要经过医学专业和管理专业训练。 让一个不具备院长条件的最好专家来当院长的人才定位注定是高成本的投入和低效益的产 出。 再次，医院对科主任的定位的失准。 我国医院的科主任在医院管理系统中属中层管理层，是本专业所在医院 (或者城市甚至于国内外 )的技术权威，负责本科室的行政和业务工作。 上对院长负责，下又要组织各类医务人员来完成教学、医疗、科研、预防、保健以及医院下达的经济指标等。 既管人、财、物，又要处理好与病人的关系，既管业务又要处理好 中国最大的管理资源中心 (大量免费资源共享 ) 第 14 页 共 29 页 本科室医护人员的人事关系和政治思想工作；既尽医生之责，又要当好领导，成为大家尊重的师长 …… 注定了科主任的工作具有全面性，管理上科学性和复杂性，工作上技术性很强。 这种科主任的定位显然是 不利于技术上更快发展，而且这些专家往往有自己的人生哲学和生活准则，对科室的管理很多是基于人格的力量。 人事制度与激励机制的不适应 现有医院的人事制度是一种较为封闭的计划经济型管理，管理多用指令的方式，以执行政策、计划和控制人员编制为依据目标的计划性管理。 人事部门的工作方式是管理而不是服务，把人才当成生产要素来管理，在市场经济条件下，显然具有不适应性，现代的高级医学人才不容忍这种人事管理制度。 对他们的管理应该是：尊重、服务、支持，只对他们制定公共约束条件。 在许多医院出现高级医学 专家在工作中抱怨多，有些甚至是带着怨气进入病房和走进实验室，可以看出这种人事管理对人力资源的利用率是不高的。 我们也常听说： “在国外我一年出 78篇科研论文，回国后同样工作条件下我一年只能出 35 篇，而且还累得不得了 ”。 其根本原因，我国医院人事制度没有给人才创造一个真正在心理上被尊重的环境。 拿破伦曾经说过： “受激励的士兵，个个都是奔跑中的雄狮。 ”美国哈佛大学的威廉 詹姆士教授研究发现，在缺乏激励的环境中，人员的潜力只发挥一小部分，即 20~30%，刚刚能保住饭碗即止，但在良好的激励的环境中，同样的人员却可以 发挥出潜力的 80~90%。 因此使每位医务人员始终处在良好的激励环境中，是人力资源开发和管理所追求的理想状态。 中国最大的管理资源中心 (大量免费资源共享 ) 第 15 页 共 29 页 而我国的绝大多数医院的激励方式是单调和僵化的，而且各医院之间的激励方式也几乎千篇一律，一般来讲采用的保健因素 (如工资、奖金、福利、人际关系等 )的方式，其作用只是消除不满，但也不会产生满意。 而满足医务人员自尊和自我实现需要，是最具有激励力量，可以产生满意，从而使他们更积极地工作，从工作本身 (而非工作环境 )取得很大的满足感，工作中充满了兴趣、乐趣和挑战性、新鲜感；或工作本身意义重大、崇高，激发出光荣感、自 豪感或在工作中取得成就、发挥个人潜力，实现个人价值时所出现的成熟感、自我实现感，这一切所产生的工作动力远比外激 (保健因素 )要深刻和持久。 但是我国医院人事管理制度却扼杀了这种被赫茨伯格称为激励因素的激励方式。 20%与 80%理论告诉我们一个单位 20%的人创造了 80%的效益，可我们分配制度却只给予了 25%的报酬，显失公平，仅有的保健因素都没有给够，其激励作用是可想而知的。 （二）医院内部管理的误区 科室经济承包和工作计量 (件 )制 有些改革方案常常出现这样的情况，对本医院有利的 改革措施，对卫生服务整体或国家社会未必有利，对院内某个小单位有利的措施，未必对全院有利。 科室经济承包就是如此，从医院到科室、班组，有的包到个人。 于是，医院出现了大大小小多个利益集团，他们在工作和条件都不平等的情况下展开了创收竞争，为争收入以邻为壑，搞乱了思想，破坏了医院和医疗工作的整体性，降低了质量，败坏了作风，伤害了医德，污损了白衣天使的形象，引起社会强烈不满。 典型的个人 (科室 )利益最优 中国最大的管理资源中心 (大量免费资源共享 ) 第 16 页 共 29 页 化不一定是医院整体利益的最优化。 另外把企业管理方法简单用于医院，把物质生产管理中计量、计件管理不加分析、不加区别地运用于 医疗工作并同个人收入挂钩，以期起到激励作用，这种方式让医护人员产生了只有计量 (件 )的项目才是应该做的，其实医护人员不光治其病，而且还医其心，计量 (件 )制，使本来具有艺术性的工作变成僵化的标准，要明白我们的医疗对象是人而不是失去健康的机体。 科主任负责制 由于我国卫生管理体制对科主任的定位失准，使科主任成了一级管理层 (有的医院叫中层干部 )，把科主任精力和智力分散到科室的行政、经济等工作中 (甚至于治安工作 )，全面负责科室的工作，等于让造原子弹的人去带兵打仗，其中之弊端是显而易见的。 后勤管理 计划经济体制下滞后的医院后勤，封闭式供给福利服务模式，其弊端十分明显： ① 只强调保障供给，不讲求成本核算和经营效益。 ② 投入产出管理是粗放型的高消耗低效益的生产方式，服务项目越多，后勤损失越大，而这种供给福利型的无价或廉价的后勤服务只会加重医院的经济负担，根本无法提高效益。 ③ 在计划经济条件下，医院后勤不参与社会竞争而失去应变活力，由于资金积累不能按需地增减人才和添置设备，使后勤发展严重滞后， “求 ”与 “供 ”的矛盾日益突出，后勤常常处于 “被告 ”的被动地位。 可见医院后勤管理模式的滞后已 经严重地制约了医院的改革和发展。 先进设备与人同步增长的怪圈 中国最大的管理资源中心 (大量免费资源共享 ) 第 17 页 共 29 页 先进的科学技术能提高劳动生产率。 在医院购有些设备是为了提高诊断率，有些设备是为提高工作效率。 例如购进一套全自动生化分析仪器，可使原先由几个甚至十几个人才能完成的工作，现在 12人就可完成。 在成本核算上表现为新购设备折旧 +检验师的工资 +试剂与耗材。 应该减少的工资成本，可由于医院的人事制度，该减的人减不下来，从而造成中国特色的怪圈，买了大型高精尖设备，提高劳动生产率，本应是降低成本的，反而使成本大幅上升，这样形成了先进设备与人的矛盾。 此外 ① 由于各种原因，医院的医护人员，只进不出，许多非医务人员安插其中，同时高素质的又进不来； ② 医院的财务管理 (特别是产值上亿元 )不适应现代投资理财观念的变革，失去许多增加收入机会； ③ 医院服务方式的整体僵化模式，对科室的床位定编，失去许多有需要非基本医疗服务需求的患者。 如对生活、环境等的特殊要求。 同时有些科室没有病人，由于床位定编而空着床位没人住 …… 集众多计划经济的思维，制约着医院在总收入不增加的同时靠减少成本和不必要的医疗服务来降低医疗费用的良性运行模式。 三、医院运作管理模式的变革 （一）医院运作管理模式变革就是卫生医疗体制的一场大变革。 由于长期的计划经济体制下的医院运作模式已完全不适应社会主义市场经济体制改革的需要，严重地阻碍了我国卫生事业的发展，这种模式已成为我国医疗体制改革的瓶颈，如果不对医院运作模式进行适应市场机制的变革，再好的改革都将必定成为我国卫生事业中的一场 “洋务运动 ”。 因此，可以这样讲，医院运作管理模式的革命就是卫生医疗体制的 中国最大的管理资源中心 (大量免费资源共享 ) 第 18 页 共 29 页 一场大变革。 从前面论述可以看出，只有在改革医院运作模式下，才能从根本上降低医院自身的各种成本，建立起真正符合市场规律的医院体制，才能 真正地降低医疗费用，减少财政困难，步入医院发展的良性循环。 要实现这种变革，必须首先在思想意识形态领域进行一场革命，坚决改变现有的医院运作模式，彻底抛弃那种 “一味强调医院的非赢利性、公益性、福利性 ”的计划经济的产物，走出卫生体制改革的低谷。 在一个城市中最好的医院应该是赢利的，一个城市中绝大多数的医院也应该是赢利性组织，医院不光发展基本医疗，同时还要发展非基本医疗服务，只让少数的非赢利性医院提供基本医疗服务，把医院真正地推向市场，让医院按市场的游。